Approuvé par le Conseil : Septembre 1999
Révisé et mis à jour : Novembre 2003, novembre 2004, février 2007, septembre 2010, septembre 2012, mars 2021

Ressources complémentaires : Conseils à la profession

Définitions

Actes autorisés¹ : Dans la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées (LPSR), les actes autorisés sont décrits comme des actes qui ne peuvent être effectués que par des membres autorisés d’une profession de la santé réglementée².

Délégation : La délégation est un mécanisme qui permet à un membre d’une profession de la santé réglementée (comme un médecin) qui a l’autorisation d’accomplir un acte autorisé d’accorder temporairement cette autorisation à une autre personne (membre ou non d’une profession de la santé réglementée) qui n’est pas légalement autorisée à accomplir l’acte de façon indépendante.

Aux fins de la présente politique, la délégation ne comprend pas :

• les attributions de tâches qui ne nécessitent pas d’accomplir des actes autorisés (p. ex., prendre l’anamnèse d’un patient, obtenir un consentement éclairé, administrer un test qui ne comprend pas un acte autorisé, prendre les signes vitaux, etc.);
• les ordonnances permettant l’exécution d’un acte autorisé qui relève du champ d’activité d’un autre membre d’une profession de la santé réglementée (p. ex., les infirmières sont légalement autorisées à effectuer « l’administration de substances par voie d’injection » lorsque cette procédure a été ordonnée par un membre d’une profession de la santé réglementée [p. ex., un médecin]. Par conséquent, une infirmière aurait besoin d’une ordonnance pour effectuer cette procédure, mais cela ne serait pas considéré comme une délégation)³.

Ordre direct : Les ordres directs sont des instructions écrites ou verbales d’un médecin à un autre fournisseur de soins ou à un groupe de fournisseurs de soins lui demandant d’effectuer un traitement, une procédure ou une intervention spécifique à l’endroit d’un patient en particulier et à un moment précis. Les ordres directs donnent l’autorisation d’effectuer les traitements, les procédures ou les autres interventions qui ont été ordonnés par le médecin. Ils interviennent généralement après l’établissement d’une relation médecin-patient.

Directive médicale⁴ : Les directives médicales sont des ordres écrits donnés par un ou plusieurs médecins à un ou plusieurs autres fournisseurs de soins concernant tout patient qui répond aux critères énoncés dans la directive médicale. Lorsqu’une directive médicale prévoit des actes qui doivent être délégués, elle donne le pouvoir d’effectuer les traitements, les procédures ou les autres interventions qui y sont précisés, à condition que certaines conditions et circonstances se présentent.

Politique

La délégation vise à donner aux médecins la possibilité d’étendre leur capacité à servir les patients en autorisant temporairement une personne à agir en leur nom. Elle a pour but d’amplifier l’action des médecins, et non de les remplacer. Les médecins restent redevables et responsables des soins fournis aux patients par délégation.

Quand déléguer

Dans l’intérêt du patient

1. Les médecins ne doivent déléguer des actes autorisés que si c’est dans l’intérêt du patient. Par conséquent, ils ne doivent le faire que si l’acte peut être accompli de manière sûre, efficace et éthique. La délégation ne doit avoir lieu que dans les situations suivantes :
   1. la santé et la sécurité du patient ne seront pas mises en danger;
   2. la qualité des soins prodigués au patient ne sera pas mise en danger par la délégation;
   3. la délégation permet d’atteindre au moins l’un des objectifs suivants :
      1. protéger la sécurité des patients,
      2. faciliter l’accès aux soins là où il y a un besoin,
      3. permettre une prestation plus rapide ou plus efficace des soins de santé,
      4. contribuer à une utilisation optimale des ressources de santé.

Quand ne pas déléguer

2. Les médecins ne doivent pas déléguer un acte lorsque la délégation est principalement motivée par des considérations monétaires ou a pour but de faciliter la vie du médecin.
3. Les médecins ne doivent pas déléguer l’exécution d’un acte autorisé aux personnes suivantes :
   1. un membre d’une profession de la santé réglementée dont le certificat d’inscription est révoqué ou suspendu au moment de la délégation⁵;
   2. les praticiens non inscrits⁶ (c’est-à-dire les personnes qui ont prétendu être médecin ou se sont fait passer pour un médecin).
4. Les médecins ne doivent pas déléguer l’acte autorisé de psychothérapie⁷.

Ce qu’on peut déléguer

5. Les médecins ne doivent déléguer que l’exécution d’actes autorisés qu’ils peuvent personnellement exécuter avec compétence (ceux qui relèvent de leur champ d’exercice)⁸.

Comment déléguer

Utilisation des ordres directs et des directives médicales

6. Les médecins qui veulent émettre une délégation doivent le faire au moyen d’un ordre direct ou d’une directive médicale dont le libellé est clair, complet, adéquat et suffisamment détaillé pour faire en sorte que la mise en œuvre soit sûre et appropriée (voir la section Documentation de la politique pour en savoir plus).

Contexte d’une relation médecin-patient

7. Les médecins ne doivent déléguer que dans le cadre d’une relation médecin-patient existante ou prévue, à moins que l’intérêt du patient n’en décide autrement (p. ex., mesures de santé publique ou de sécurité publique)⁹.
8. Les médecins doivent effectuer une évaluation clinique avant de déléguer ou dès que possible par la suite, à moins que l’intérêt du patient n’en décide autrement.
9. Lorsque la délégation se fait sur une base continue dans le cadre d’une relation médecin-patient, les médecins doivent :
   1. veiller à ce que les patients soient informés de l’identité du médecin qui délègue et qu’ils puissent demander à le voir s’ils le souhaitent;
   2. réévaluer périodiquement¹⁰ le patient pour s’assurer que la délégation continue d’être dans son intérêt (p. ex., en cas de changement dans l’état clinique du patient ou de modification des options de traitement).

S’assurer d’obtenir le consentement au traitement

10. Les médecins doivent s’assurer que le consentement éclairé est obtenu et documenté, conformément à la Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé et à la politique de l’Ordre sur le consentement au traitement relativement à tout traitement qui est délégué¹¹.
    1. Dans les cas où la délégation a lieu conformément à une directive médicale, les médecins doivent s’assurer qu’elle inclut l’obtention du consentement approprié du patient¹².

Assurance de la qualité

Repérer et atténuer les risques

11. Avant de procéder à une délégation, les médecins doivent cerner les risques importants ou courants qui y sont associés et les atténuer de manière à ce que la sécurité des patients ne soit pas plus menacée que si l’acte n’avait pas été délégué.
    1. Les médecins ne doivent déléguer un acte autorisé que si l’on a déployé les ressources nécessaires et les mesures de soutien dans le milieu du patient pour veiller à la sécurité et à l’efficacité de l’acte délégué.

Évaluation des délégataires et établissement des compétences

12. Les médecins doivent s’assurer que leurs délégataires possèdent les connaissances, les compétences et le jugement nécessaires pour effectuer les actes autorisés de manière sûre et compétente. Avant de procéder à la délégation, les médecins doivent :
    1. examiner la formation et les titres de compétences de la personne, à moins que le médecin ne participe pas au processus d’embauche et qu’il soit raisonnable de supposer que l’établissement qui l’a embauchée a vérifié que ses employés possèdent les connaissances, les compétences et le jugement requis¹³;
    2. observer la personne qui accomplit l’acte au besoin (p. ex., si le risque est tel que l’observation est nécessaire pour assurer la sécurité du patient).

S’assurer que les délégataires peuvent accepter la délégation

13. Les médecins ne doivent déléguer un acte qu’à des personnes qui sont en mesure d’accepter la délégation¹⁴. En particulier, les médecins ne doivent pas :
    1. déléguer un acte à une personne s’ils apprennent que celle-ci n’est pas autorisée à accepter la délégation;
    2. obliger une personne à exécuter un acte autorisé qu’elle a refusé d’exécuter.

Supervision et soutien des délégataires

14. Les médecins doivent fournir un niveau de supervision et de soutien qui est proportionnel au risque associé à la délégation et qui tient compte des facteurs suivants :
    1. l’acte en particulier qui est délégué;
    2. les circonstances particulières du patient (p. ex., son état de santé, ses besoins précis en matière de soins de santé);
    3. le cadre dans lequel l’acte sera accompli et les ressources disponibles ainsi que les mesures de soutien qui existent dans le milieu du patient;
    4. l’éducation, la formation et l’expérience du délégataire.
15. Si l’évaluation des risques montre que la surveillance sur place n’est pas nécessaire, les médecins doivent être disponibles pour fournir une consultation et une assistance appropriées (p. ex., en personne, si nécessaire, ou par téléphone).
16. Les médecins doivent être convaincus que les personnes à qui ils délèguent répondent aux conditions suivantes :
    1. comprendre l’étendue de leurs responsabilités;
    2. savoir quand et à qui demander de l’aide au besoin.
17. Les médecins doivent s’assurer que les personnes à qui ils délèguent des actes autorisés s’identifient avec précision, ainsi que leur rôle dans la prestation de soins aux patients, et que les patients qui ont des questions sur le rôle d’un délégataire reçoivent des explications.

Gestion des événements indésirables

18. Les médecins doivent :
    1. mettre en place des protocoles pour gérer de manière appropriée tout événement indésirable qui se produit;
    2. être disponibles pour fournir une assistance dans la gestion de tout événement indésirable au besoin;
    3. être convaincus que le délégataire est capable de gérer lui-même tout événement indésirable au besoin;
    4. disposer d’un plan de communication pour se tenir au courant de tout événement indésirable qui se produit et de toute action prise par le délégataire pour le gérer.

Suivi et évaluation continus

19. Lorsque des actes sont régulièrement délégués, les médecins doivent disposer d’un système de contrôle et d’évaluation fiable et continu, tant pour le ou les délégataires que pour le processus de délégation lui-même.
20. Dans le cadre de ce système, les médecins doivent :
    1. confirmer que les connaissances et compétences du délégataire sont à jour;
    2. évaluer le processus de délégation pour s’assurer qu’il est sûr et efficace;
    3. examiner les dossiers médicaux des patients pour s’assurer que les soins fournis par délégation sont appropriés et conformes aux normes d’exercice.
       1. Ce qui est nécessaire dépendra des actes précis qui sont délégués et des autres processus d’assurance qualité en place pour garantir une délégation sûre et efficace.

Documentation

Directives médicales

21. Les médecins doivent s’assurer que les renseignements suivants figurent dans la directive médicale¹⁵ :
    1. Le nom et la description de la procédure, du traitement ou de l’intervention demandés;
    2. une liste détaillée des conditions cliniques précises que le patient doit remplir pour que la directive puisse être mise en œuvre;
    3. une liste détaillée de toutes les circonstances situationnelles qui doivent exister avant que la directive puisse être mise en œuvre;
    4. une liste exhaustive des contre-indications à la mise en œuvre de la directive;
    5. l’identité des personnes autorisées à mettre en œuvre la directive¹⁶;
    6. une description de la procédure, du traitement ou de l’intervention elle-même qui fournit suffisamment de détails pour que la personne qui met en œuvre la directive puisse le faire de manière sûre et appropriée¹⁷;
    7. le nom et la signature du ou des médecins qui autorisent la directive et en sont responsables, ainsi que la date à laquelle elle prend effet;
    8. une liste des approbations administratives qui ont été fournies à la directive, y compris les dates et chaque comité (le cas échéant).
22. Chaque médecin responsable des soins d’un patient susceptible de recevoir le traitement, la procédure ou l’intervention proposés doit examiner et signer la directive médicale chaque fois qu’elle est mise à jour¹⁸.

Dossiers médicaux

23. Les médecins doivent s’assurer des éléments suivants :
    1. les soins fournis par délégation sont documentés conformément à la politique de documentation des dossiers médicaux de l’Ordre, laquelle prévoit notamment que chaque inscription dans le dossier médical est identifiable et indique clairement qui l’a effectuée et qui a accompli l’acte;
    2. l’identité du ou des médecins qui donnent l’autorisation est clairement indiquée (p. ex., leur nom est inscrit dans le dossier médical);
    3. les ordres directs verbaux sont documentés dans le dossier médical du patient par le destinataire de l’ordre direct et sont revus ou confirmés dès que possible par le médecin qui effectue la délégation¹⁹.

Annexe A

Acte autorisé en vertu de la LPSR

1. La communication à un particulier, ou à son représentant, d’un diagnostic attribuant ses symptômes à tels maladies ou troubles, lorsque les circonstances laissent raisonnablement prévoir que le particulier ou son représentant s’appuiera sur ce diagnostic.
2. La pratique d’interventions sur le tissu situé sous le derme, sous la surface des muqueuses, à la surface de la cornée ou des dents, ou au-delà, y compris le détartrage des dents.
3. L’immobilisation plâtrée des fractures ou des luxations articulaires, ou leur consolidation ou réduction.
4. La manipulation des articulations de la colonne vertébrale au-delà de l’arc de mouvement physiologique habituel d’un particulier au moyen d’impulsions rapides de faible amplitude.
5. L’administration de substances par voie d’injection ou d’inhalation.
6. L’introduction d’un instrument, d’une main ou d’un doigt :
   1. au-delà du conduit auditif externe,
   2. au-delà du point de rétrécissement normal des fosses nasales,
   3. au-delà du larynx,
   4. au-delà du méat urinaire,
   5. au-delà des grandes lèvres,
   6. au-delà de la marge de l’anus,
   7. dans une ouverture artificielle dans le corps.
7. L’application des formes d’énergie prescrites par les règlements pris en application de la LPSR ou le fait d’en ordonner l’application.
8. La prescription, la délivrance, la vente ou la composition de médicaments au sens de la définition qu’en donne la Loi sur la réglementation des médicaments et des pharmacies, ou la surveillance de la section d’une pharmacie où sont conservés ces médicaments.
9. La prescription ou la délivrance d’appareils de correction visuelle pour les malvoyants, de verres de contact ou de lunettes, autres que de simples lentilles grossissantes, dans le cas de troubles visuels ou oculaires.
10. La prescription d’appareils de correction auditive aux personnes malentendantes.
11. L’appareillage ou la délivrance de prothèses dentaires, d’appareils d’orthodontie ou de périodontie, ou de dispositifs qui se portent dans la bouche en vue de prévenir tout fonctionnement anormal de la denture²⁰.
12. La direction du travail des parturientes ou la pratique d’accouchements.
13. L’administration de tests de provocation d’allergie d’un type particulier selon lesquels un résultat positif constitue une réaction allergique significative.
14. Traiter, au moyen d’une technique de psychothérapie appliquée dans le cadre d’une relation thérapeutique, un désordre grave dont souffre un particulier sur les plans de la pensée, de la cognition, de l’humeur, de la régulation affective, de la perception ou de la mémoire et qui est susceptible de porter gravement atteinte à son jugement, à son intuition, à son comportement, à sa capacité de communiquer ou à son fonctionnement social.

Notes de fin

^1. Voir à l’annexe A une liste d’actes autorisés définis en vertu du paragraphe 27 (2) de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées, L.O. 1991, chap. 18 (LPSR).

^2. Bien que la LPSR interdise l’exécution d’actes autorisés par des personnes qui ne sont pas précisément autorisées à les exécuter, elle permet l’exécution d’actes autorisés si la personne qui exécute l’acte le fait pour administrer des premiers soins ou octroyer une aide temporaire en cas d’urgence, ou si elle satisfait aux exigences prévues pour devenir membre d’une profession de la santé et que l’acte entre dans l’exercice de la profession et est accompli sous la surveillance ou la direction d’un membre de la profession (LPSR, alinéa 29(1) a) et b)).

^3. Pour plus d’informations sur ce qui n’est pas considéré comme une « délégation » telle qu’elle est définie dans la politique, voir le document de conseils à la profession sur la délégation des actes autorisés.

^4. Pour des exemples de prototypes de directives médicales, veuillez consulter la trousse de mise en œuvre des directives médicales pour les services d’urgence, qui a été élaborée conjointement par l’Association des hôpitaux de l’Ontario (AHO), l’Ontario Medical Association et le ministère de la Santé et qui est disponible sur le site Web de l’AHO.

^5. Pour de plus amples informations sur la détermination du statut du certificat d’inscription d’un membre d’une profession de la santé réglementée, voir le document de conseils à la profession sur la délégation des actes autorisés.

^6. Pour une liste des personnes identifiées par l’OMCO, voir le site Web de l’OMCO.

^7. Cela n’empêche pas les professionnels de la santé qui sont autorisés à accomplir l’acte autorisé de psychothérapie de le faire, notamment les infirmières de toutes catégories, les psychologues, les ergothérapeutes, les travailleurs sociaux et les psychothérapeutes agréés.

^8. Le Règl. de l’Ont. 865/93, Registration (en anglais seulement), promulgué en vertu de la Loi de 1991 sur les médecins, L.O. 1991, chap. 30, art. 2(5), exige que les médecins n’exercent que dans les domaines de la médecine dans lesquels ils sont formés et expérimentés. Pour de plus amples renseignements, voir la politique de l’Ordre sur le changement du champ d’exercice ou la reprise de l’exercice de la profession et le document de conseils à la profession sur la délégation d’actes autorisés.

^9. En général, les intérêts d’un patient seront servis par une délégation qui a lieu dans le contexte d’une relation médecin-patient existante ou prévue. Toutefois, dans certains cas, il peut être dans l’intérêt du patient de recevoir des soins en l’absence d’une relation médecin-patient traditionnelle. Par exemple, dans les cas où l’accès serait autrement compromis au point de mettre en danger la sécurité du patient, ou lorsque la sécurité du patient ou du public pourrait être autrement compromise. Les exemples de circonstances appropriées dans lesquelles la délégation peut avoir lieu en l’absence d’une relation médecin-patient traditionnelle comprennent les situations suivantes :

• la prestation de soins par des paramédicaux sous le contrôle direct des médecins de l’hôpital de base ou dans le cadre de programmes paramédicaux communautaires;
• la prestation de soins primaires dans les régions éloignées et isolées de la province par des infirmières autorisées jouant un rôle élargi;
• la fourniture de programmes de santé publique, tels que les vaccinations;
• la prophylaxie post-exposition après une exposition potentielle à un agent pathogène transmissible par le sang ou la fourniture du vaccin contre l’hépatite B dans le cadre de la médecine du travail;
• les services d’urgence des hôpitaux pour les protocoles de routine;
• les actes autorisés effectués par des secouristes non professionnels dans le cadre des premiers secours en cas d’urgence.

^10. Dans certaines circonstances, une évaluation peut prendre la forme d’un examen du dossier ou d’une consultation avec le délégataire plutôt qu’une évaluation en personne.

^11. Voir la Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé et la politique de l’Ordre sur le consentement au traitement pour en savoir plus.

^12. L’obtention d’un consentement éclairé implique de fournir au patient des informations sur la personne qui dispensera le traitement, son rôle et ses titres de référence. L’obtention d’un consentement éclairé comprend également la fourniture d’informations et la capacité de répondre à des questions sur les risques et avantages matériels de la procédure, du traitement ou de l’intervention proposés. Si la personne qui mettra en œuvre la directive médicale est incapable de fournir les informations qu’une personne raisonnable voudrait connaître dans les circonstances, la mise en œuvre de cette directive est inappropriée.

^13. Dans certains cas, le médecin peut ne pas connaître personnellement la personne à qui il délègue l’acte autorisé. Par exemple, les directeurs médicaux des hôpitaux de base qui délèguent aux paramédicaux ou dans les milieux hospitaliers, où l’hôpital emploie les délégataires (infirmières, inhalothérapeutes, etc.) et où le personnel médical ne participe pas au processus d’embauche. Pour des conseils supplémentaires sur la manière de garantir la compétence lorsqu’un médecin n’a pas personnellement employé un délégataire, voir le document de conseils à la profession sur la délégation d’actes autorisés.

^14. En plus des limites énoncées dans la LPSR, certains ordres de réglementation de l’Ontario imposent des limites aux types d’actes que leurs membres peuvent être autorisés à accomplir par délégation. Le délégataire est tenu d’informer le médecin qui effectue la délégation de tout règlement ou de toute politique ou directive de son organisme de réglementation qui l’empêcherait d’accepter la délégation.

^15. Un guide complet et une boîte à outils, élaborés en 2006 par un groupe de travail des Health Profession Regulators of Ontario (HPRO), sont affichés sur le site Web de cet organisme.

^16. On n’est pas obligé de nommer les personnes, qui peuvent être désignées par leur qualification ou leur position sur le lieu de travail.

^17. La directive peut demander au délégataire de suivre un protocole décrivant les étapes à suivre pour administrer le traitement, si un tel protocole a été élaboré par le médecin ou l’établissement.

^18. Il est acceptable que les médecins qui travaillent dans des établissements ayant plusieurs directives reçoivent des copies de chaque document et signent une déclaration indiquant qu’ils ont lu et accepté toutes les directives médicales qui y sont mentionnées. Cela peut être fait dans le cadre du processus annuel de renouvellement du mandat des médecins.

^19. Les médecins qui travaillent dans des hôpitaux peuvent être assujettis à des exigences supplémentaires en vertu de la Loi de 1990 sur les hôpitaux publics.

^20. Il s’agit du seul acte autorisé que les médecins ne sont pas autorisés à effectuer.