Approuvé par le Conseil : Novembre 2000
Révisé et mis à jour : Septembre 2005, novembre 2006, mai 2012, mars 2020

Ressources complémentaires : Conseils à la profession

Définitions

Profil cumulatif du patient (PCP) ou résumé équivalent de la santé du patient : C’est un sommaire des renseignements importants sur le patient qui comprend des éléments essentiels de ses antécédents médicaux afin de permettre au médecin traitant ou à tout autre professionnel de la santé qui consulte le dossier de se faire rapidement une idée générale de l’état de santé global du patient.

Politique

1. Les médecins doivent respecter toutes les dispositions législatives¹ et les exigences de la réglementation applicables qui concernent la tenue de dossiers médicaux².

Principes de documentation de la rencontre avec un patient

2. L’objectif du dossier médical est de « raconter l’histoire » de l’état de santé du patient. À ce titre, la documentation établie par les médecins dans le dossier médical doit être :
   1. lisible³;
   2. compréhensible pour les professionnels de la santé qui lisent le dossier, notamment en évitant l’utilisation d’abréviations dont on sait qu’elles ont plus d’une signification dans un contexte clinique ou qu’elles ne sont pas couramment utilisées ou comprises;
   3. exact⁴;
   4. complet et exhaustif, avec :
      1. tous les renseignements pertinents;
      2. des renseignements qui permettent de connaître l’état de santé et les préoccupations du patient;
      3. tout détail pertinent qui pourrait être utile au médecin ou aux futurs professionnels de la santé susceptibles de voir le patient ou d’examiner le dossier médical;
      4. la documentation qui justifie le traitement ou la procédure (la justification du traitement ou de la procédure transparaît à la lecture du dossier);
   5. unique à chaque rencontre avec un patient (pas de copier-coller utilisé de manière inappropriée);
   6. identifiable, puisqu’il contient une signature ou une piste d’audit permettant d’identifier l’auteur;
   7. écrit en anglais ou en français;
   8. organisé de manière chronologique et systématique⁵.
3. Les médecins doivent s’assurer que leur documentation dans le dossier médical est professionnelle et non discriminatoire, et conforme à la politique de l’Ordre sur les obligations professionnelles et les droits de la personne⁶.

Quand il faut établir la documentation

4. Pour assurer la sécurité des soins, les médecins doivent documenter leurs rencontres avec les patients dès que possible^{7, 8}.

Utilisation de modèles

5. L’utilisation de modèles électroniques, en particulier ceux dont les champs sont préremplis, présente des risques pour l’exactitude et l’exhaustivité des dossiers médicaux. Conformément aux exigences d’exactitude et d’exhaustivité énoncées aux points 2(c) et 2(d) ci-dessus, les médecins qui utilisent des modèles doivent :
   1. n’utiliser que des modèles qui permettent de saisir les rencontres avec les patients de manière précise et complète (p. ex., des modèles qui permettent la saisie de texte libre ou qui peuvent être personnalisés pour permettre une description plus détaillée);
   2. confirmer que les entrées automatiquement saisies dans un modèle reflètent fidèlement chaque rencontre avec un patient et que tous les détails pertinents concernant l’état de santé du patient ont été saisis⁹.

Ce qu’il faut documenter : Contenu des dossiers médicaux

6. Les médecins doivent s’assurer que tous les dossiers médicaux contiennent les identifiants du patient (nom, date de naissance, numéro d’Assurance-santé de l’Ontario, information sur le sexe) et ses coordonnées (numéro de téléphone et adresse)¹⁰.
7. Les médecins doivent dater chaque renseignement saisi dans le dossier médical. Lorsque la date de la rencontre avec le patient diffère de la date de la documentation, les médecins doivent inscrire les deux dates¹¹.

Profil cumulatif du patient (PCP) ou résumé équivalent de la santé du patient

8. Les médecins de soins primaires doivent inclure dans le dossier médical de chaque patient un PCP facilement accessible, précis et à jour, ou un résumé équivalent de la santé du patient, comprenant les éléments suivants, le cas échéant :
   1. identification du patient;
   2. coordonnées du patient;
   3. données personnelles et familiales (profession, événements de la vie, habitudes, antécédents médicaux de la famille);
   4. antécédents médicaux (maladies graves, opérations, accidents, antécédents génétiques);
   5. facteurs de risque;
   6. allergies et réactions à des médicaments;
   7. troubles de santé actuels (problèmes, diagnostics, date de l’apparition);
   8. maintien de la santé (p. ex., examens de santé périodiques, vaccinations, surveillance des maladies);
   9. noms de tous les consultants qui participent à la prestation des soins au patient;
   10. besoins de prise en charge à long terme (médicaments actuels, posologie, fréquence);
   11. enquêtes majeures;
   12. date de la dernière mise à jour du PCP;
   13. personne à contacter en cas d’urgence.
9. Tous les autres médecins doivent utiliser leur jugement professionnel pour déterminer s’il convient d’inclure un PCP ou un résumé équivalent de la santé du patient dans son dossier médical, compte tenu de certains facteurs tels que la nature de la relation médecin-patient (p. ex., s’il s’agit d’une relation médecin-patient durable¹²), la nature des soins fournis et si le PCP ou le résumé équivalent contribuerait raisonnablement à la qualité des soins¹³.

Notes cliniques

10. Les médecins doivent documenter les éléments suivants dans chacune de leurs rencontres avec les patients, lorsque cela est indiqué :
    1. le problème présenté;
    2. des antécédents pertinents;
    3. une évaluation et un examen ciblé approprié;
    4. un diagnostic ou diagnostic différentiel;
    5. tout traitement fourni, la réaction du patient et les résultats obtenus;
    6. un plan de gestion et de suivi, y compris les conseils donnés aux patients ou aux proches aidants.
11. Les médecins doivent saisir des données sur les éléments suivants dans les dossiers médicaux de chaque patient :
    1. les ordonnances émises conformément à la politique de l’Ordre sur la prescription de médicaments;
    2. le consentement conformément à la politique de l’Ordre sur le consentement au traitement et tout consentement au traitement obtenu par écrit;
    3. les tests demandés et les orientations effectuées¹⁴, y compris une copie de la note d’orientation, et tous les rapports et résultats associés (p. ex., laboratoire, diagnostic, pathologie)¹⁵;
    4. les traitements, investigations ou orientations qui ont été refusés ou reportés, la raison, le cas échéant, fournie par le patient et la discussion des risques;
    5. tout dossier opérationnel et procédural¹⁶;
    6. tout résumé remis lors du congé¹⁷.

Communications téléphoniques et électroniques avec les patients

12. Les médecins doivent consigner dans le dossier médical (p. ex., documenter ou télécharger les données, le cas échéant) les détails de toutes les communications avec les patients liées aux soins cliniques qui ont lieu par téléphone ou par d’autres moyens numériques (courrier électronique¹⁸, portails de patients ou autres plateformes numériques), y compris le mode de communication.

Corrections aux dossiers médicaux

13. Lorsqu’il est nécessaire de corriger des dossiers médicaux inexacts ou incomplets, les médecins doivent :
    1. dater et parapher les ajouts ou modifications et l’un ou l’autre des éléments suivants :
       1. garder tout renseignement inexact dans le dossier, l’étiqueter clairement comme étant inexact et s’assurer qu’il demeure lisible (p. ex., en raturant le renseignement inexact avec une seule ligne);
       2. supprimer et stocker séparément les renseignements inexacts et s’assurer qu’il y a une note dans le dossier permettant de les retrouver^{19, 20};
    2. réfléchir à l’option d’aviser ou non les fournisseurs de soins de santé qui s’occupent du patient, en tenant compte de facteurs tels que l’impact éventuel de la correction sur les décisions de traitement.
14. Conformément à la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, les médecins qui rectifient le dossier d’un patient à sa demande doivent :
    1. informer le patient de la correction apportée;
    2. à la demande du patient, informer par écrit ceux qui ont reçu l’information incorrecte, dans les cas suivants :
       1. il est raisonnablement possible de le faire;
       2. la correction est raisonnablement susceptible d’avoir un effet sur la fourniture continue de soins de santé ou de procurer d’autres avantages au patient²¹.
15. Si le médecin est d’avis qu’une correction demandée n’est pas justifiée (si le patient n’a pas démontré à sa satisfaction que le dossier est incomplet ou inexact), il doit :
    1. indiquer le motif du refus;
    2. informer le patient qu’il lui est possible de faire ce qui suit :
       1. préparer une déclaration de désaccord qui expose la correction;
       2. joindre la déclaration de désaccord au dossier médical et la faire connaître chaque fois que des informations liées à la déclaration sont divulguées;
       3. exiger du médecin qu’il fasse des efforts raisonnables pour divulguer la déclaration à toute personne que le médecin aurait informée s’il avait apporté la correction (voir la disposition 14 ci-dessus);
       4. présenter une plainte au Commissaire à l’information et à la protection de la vie privée de l’Ontario²².

Notes de fin

^1. Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, L.O. 2004, chap. 3, annexe A (la LPRPS); partie V du Règl. de l’Ont. 114/94 intitulé General Regulation (en anglais seulement) pris en application de la Loi de 1991 sur les médecins, L.O. 1991, chap. 30; Règl. de l’Ont. 57/92 intitulé General Regulation (en anglais seulement) pris en application de la Loi sur les établissements de santé autonomes, L.R.O. 1990, chap. 1.3; Règl. de l’Ont. 965 intitulé Gestion hospitalière pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics, L.R.O. 1990, chap. P.40; Loi sur l’assurance-santé, L.R.O. 1990, chap. H.6.

^2. D’autres attentes en matière de tenue de dossiers sont énoncées dans d’autres politiques de l’Ordre, notamment la gestion des dossiers médicaux, la transition des soins, la fermeture d’un cabinet médical, la protection des renseignements personnels sur la santé, la gestion des tests, le consentement au traitement et la prescription de médicaments.

^3. Par. 18(3) du règlement intitulé General Regulation pris en application de la Loi sur les médecins.

^4. Dans certains cas, les dossiers d’un médecin sont transcrits en son nom. Dans ces circonstances, la mention « dicté mais non relu » est souvent utilisée pour signifier que le médecin n’a pas encore vérifié l’exactitude de la transcription. L’article de l’Association canadienne de protection médicale, intitulé « Dicté mais non relu » : Une mention qui peut poser des risques, contient des conseils sur la façon d’atténuer les risques quand on dicte des entrées de dossiers médicaux ou des rapports.

^5. Selon l’article 18(3)(b) du règlement intitulé General Regulation pris en application de la Loi sur les médecins, les dossiers doivent être tenus de manière systématique.

^6. Des conseils supplémentaires concernant la documentation appropriée sont présentés dans le document de conseils à la profession sur la documentation des dossiers médicaux.

^7. D’après le paragraphe 17.4 (5) de la Loi sur l’assurance-santé, les dossiers doivent être établis promptement après la fourniture du service. Des conseils supplémentaires concernant les pratiques exemplaires sont présentés dans le document de conseils à la profession sur la documentation des dossiers médicaux.

^8. Certains éléments du dossier médical doivent être établis d’une façon précise. Veuillez consulter la politique de l’Ordre sur les transitions dans les soins pour connaître les attentes relatives à la rédaction et à la distribution des résumés de congé et des rapports de consultation.

^9. Des conseils supplémentaires concernant les modèles de dossiers sont présentés dans le document de conseils à la profession sur la documentation des dossiers médicaux.

^10. Les paragraphes 1 et 2 de l’article 18(1) du règlement intitulé General Regulation pris en application de la Loi sur les médecins exigent que les médecins établissent pour chaque patient un dossier contenant son nom, son adresse, sa date de naissance et son numéro d’Assurance-santé de l’Ontario, selon les cas.

^11. La documentation de la date de la rencontre professionnelle est une exigence de l’article 18 du règlement intitulé General Regulation pris en application de la Loi sur les médecins. Pour sa part, l’article 19(2) du Règlement sur la gestion hospitalière pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics exige que chaque entrée dans un dossier médical porte la date à laquelle elle est faite.

^12. Une relation durable médecin-patient désigne une relation dans laquelle les soins sont gérés de façon active dans le cadre de plusieurs rencontres.

^13. Le contenu et le format du PCP ou d’un résumé équivalent sur la santé du patient peuvent varier en fonction du champ d’exercice du médecin et de la nature de la relation médecin-patient (c’est-à-dire s’il existe une relation médecin-patient durable).

^14. Dans le cas d’une consultation, l’article 18(1) du règlement intitulé General Regulation pris en application de la Loi sur les médecins exige que les dossiers médicaux contiennent les noms et coordonnées du médecin de première ligne et de tout professionnel de la santé qui a orienté le patient.

^15. Pour des conseils supplémentaires concernant les informations qui doivent être contenues dans une note d’orientation et un rapport de consultation, veuillez vous reporter à la politique de l’Ordre sur les transitions en matière de soins.

^16. Des conseils supplémentaires concernant les notes opératoires et procédurales sont présentés dans le document de conseils à la profession sur la documentation des dossiers médicaux.

^17. Les articles 19(4) et 19(5) du Règlement sur la gestion hospitalière pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics énoncent un certain nombre d’exigences supplémentaires en matière de documentation dans un contexte hospitalier. Les médecins qui travaillent dans des hôpitaux devraient consulter le texte de ce règlement pour en savoir plus sur ces exigences.

^18. Pour connaître les attentes relatives aux communications par courriel avec les patients, consulter la politique de l’Ordre sur la protection des renseignements personnels sur la santé.

^19. Ces exigences sont énoncées dans l’article 55(10) de la LPRPS.

^20. Dans le cas d’un document électronique, on peut y arriver en utilisant une rature numérique (p. ex., avec la fonction de suivi des modifications) ou, si c’est impossible, un ajout qui explique les modifications nécessaires.

^21. Par. 55 (10) de la LPRPS.

^22. Par. 55 (11) de la LPRPS. Pour obtenir de plus amples renseignements sur les corrections, consulter l’article 55 de la LPRPS.