Conseils à la profession : Maintien de limites appropriées

Les documents d’accompagnement Conseils à la profession visent à fournir aux médecins des renseignements supplémentaires et des conseils généraux afin de les aider à comprendre et à mettre en œuvre les attentes définies dans les politiques. Ils peuvent également identifier quelques meilleures pratiques supplémentaires concernant des questions précises sur la pratique.

Contexte

Il existe un déséquilibre de pouvoir inhérent à la relation médecin-patient qui est le résultat d’un certain nombre de facteurs :

Un patient dépend des connaissances et de la formation du médecin pour l’aider avec ses problèmes de santé.
Un patient partage avec le médecin des renseignements très personnels qu’il partage rarement avec d’autres personnes.
La situation clinique exige souvent que le médecin effectue des examens physiques de nature délicate.
La vulnérabilité d’un patient est accrue lorsqu’il est souffrant, inquiet ou dévêtu.

En tant que tel, un médecin ne doit agir que dans l’intérêt du patient et doit assumer la responsabilité d’établir et de maintenir des limites dans la relation médecin-patient.

Si les médecins ne le font pas, cela peut causer du tort aux patients et la confiance du public envers la profession médicale peut être érodée.

Questions fréquemment posées concernant la transgression des limites sexuelles

Quelles sont les conséquences pour les médecins qui agressent sexuellement un patient?

Conduite du médecin	Pénalité	Nouvelle demande
Rapports sexuels avec un patient.	Révocation du certificat d’inscription	Au moins 5 ans après la date de révocation
Contact génito-génital, génito-anal, bucco-génital, ou bucco-anal.	Révocation du certificat d’inscription	Au moins 5 ans après la date de révocation
Masturbation d’un médecin par le patient ou en présence de ce dernier; masturbation du patient par un médecin; incitation du patient à se masturber en présence d’un médecin.	Révocation du certificat d’inscription	Au moins 5 ans après la date de révocation
Attouchements d’ordre sexuel sur les organes génitaux, l’anus, les seins ou les fesses du patient.	Révocation du certificat d’inscription	Au moins 5 ans après la date de révocation
Tous les autres actes de mauvais traitements d’ordre sexuel, p. ex. comportements ou remarques d’ordre sexuel du médecin à l’égard de son patient.	Le comité de discipline doit, au minimum, réprimander le médecin et ordonner une suspension de son certificat d’inscription. Dans ces situations, le comité a le pouvoir d’ordonner la révocation du certificat du médecin, mais cela n’est pas obligatoire.	Au moins 5 ans après la date de révocation
Le médecin a été reconnu coupable de faute professionnelle par le corps dirigeant d’une autre profession de la santé en Ontario, ou par le corps dirigeant d’une profession de la santé dans un ressort autre que l’Ontario, et la faute comprend ou consiste en des actes précis de mauvais traitements d’ordre sexuel décrits ci-dessus.	Révocation du certificat d’inscription	Au moins un an après la date de révocation
Le médecin a été déclaré coupable d’une infraction qui se rapporte à son aptitude à exercer sa profession et l’infraction est prescrite par un règlement en vertu de l’alinéa 43 (1) v) de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées.	Révocation du certificat d’inscription	Au moins un an après la date de révocation

Et si mon patient consent à une relation sexuelle?

En vertu de la LPSR, le contact sexuel avec un patient est considéré comme de mauvais traitements d’ordre sexuel même si le patient a consenti à une relation sexuelle. C’est en raison du déséquilibre de pouvoir inhérent à la relation médecin-patient.

Que dois-je faire si le patient prend l’initiative du contact?

Si un patient prend l’initiative d’un contact inapproprié avec vous, par exemple des courriels ou des textos personnels répétés, vous devrez rétablir la limite professionnelle entre vous et votre patient. Il est bon de documenter dans le dossier médical du patient l’interaction ou le contact dont le patient a pris l’initiative et la manière dont vous y avez répondu. Si le comportement du patient persiste, il pourrait être approprié de mettre fin à la relation médecin-patient conformément à la politique de l’Ordre Comment mettre fin à la relation médecin-patient.

Quelle est la différence entre dépassement des limites et transgression des limites?

Les transgressions des limites se produisent lorsqu’un médecin n’établit pas ou ne maintient pas les limites d’une relation professionnelle avec un patient. La politique sur la transgression des limites définit des attentes fermes auxquelles les médecins doivent se conformer afin de s’assurer que les limites sont respectées. Il y a transgression des limites lors de la non-conformité avec ces attentes. De telles transgressions relèvent de l’exploitation.

Les dépassements de limites sont différents des transgressions, dans la mesure où il s’agit de déviations mineures par rapport à l’activité thérapeutique traditionnelle, qui ne sont pas exploitantes et sont souvent entreprises pour améliorer la consultation clinique. Par exemple, accepter un petit cadeau d’un patient ou tenir la main d’un patient en deuil. Si ces actions peuvent être bien intentionnées, il est important que les médecins réfléchissent à ce qu’elles peuvent signifier pour les patients et à leur impact sur la relation médecin-patient ou sur les autres patients de leur cabinet. Le dépassement répété des limites entraîne souvent la transgression des limites.

Communication avec les patients

Comment obtenir le consentement avant d’examiner mon patient?

Avant d’examiner votre patient, expliquez ce que vous allez faire et pourquoi, de manière concise et facilement compréhensible. Ensuite, vous pouvez demander, « est-ce que ça va? ». Obtenir le consentement de votre patient pour un examen ne doit pas être fastidieux ni prendre beaucoup de temps et permettra à votre patient de savoir à quoi s’attendre lors de son rendez-vous avec vous.

Comment puis-je intégrer les soins tenant compte des traumatismes dans ma pratique?

Les soins tenant compte des traumatismes sont définis comme des pratiques qui favorisent une culture de sécurité, d’habilitation et de guérison. Un cabinet médical ou un hôpital peut être une expérience difficile pour une personne ayant subi un traumatisme, en particulier pour celles qui ont subi de mauvais traitements d’ordre sexuel pendant leur enfance. Il est important de reconnaître à quel point les traumatismes sont courants et de comprendre que n’importe quel patient peut avoir subi un traumatisme grave. Les médecins peuvent supposer qu’un patient a de tels antécédents et agir en conséquence. Par exemple, expliquer pourquoi l’examen doit être effectué, dire aux patients qu’ils peuvent demander au médecin d’arrêter l’examen en cas de besoin, et permettre aux patients d’être accompagnés dans la salle d’examen par un ami ou un membre de la famille en qui ils ont confiance.

Puis-je utiliser le toucher à des fins de confort?

La politique stipule qu’un médecin doit faire preuve de jugement professionnel pour déterminer quand utiliser le toucher à des fins de réconfort. Dans l’exercice de leur jugement professionnel, les médecins peuvent prendre en compte un certain nombre de facteurs, notamment le temps écoulé depuis que la personne est leur patient, le fait que le patient ait pu subir un traumatisme et la raison pour laquelle le patient peut avoir besoin d’un contact réconfortant. Un médecin peut également envisager de demander à un patient s’il accepte que le médecin le prenne dans ses bras ou le touche de manière réconfortante. Ces étapes s’alignent sur la prestation de soins tenant compte des traumatismes.

Puis-je communiquer avec mes patients sur les médias sociaux?

Les médecins doivent se conformer à toutes les attentes professionnelles existantes, y compris celles énoncées dans les dispositions législatives pertinentes, les codes de déontologie et les politiques de l’Ordre, lorsqu’ils utilisent les plateformes et les technologies des médias sociaux.

Comme l’indique la politique, le fait de faire des commentaires de nature sexuelle à l’égard d’un patient est considéré comme de mauvais traitements d’ordre sexuel en vertu de la LPSR et cela s’applique également aux commentaires de nature sexuelle faits à un patient sur les médias sociaux.

Lorsque je communique à mes patients, puis-je divulguer des renseignements à mon sujet?

L’autodivulgation peut être un domaine difficile à traiter. Il est important que les médecins fassent preuve de jugement professionnel lorsqu’ils divulguent des renseignements personnels à leurs patients et tiennent compte de facteurs comme la nature des renseignements divulgués, la durée et la nature de la relation médecin-patient, et l’objectif de l’autodivulgation.

Présence d’un tiers lors d’examens

La politique sur la transgression des limites décrit les attentes de l’Ordre vis-à-vis d’un médecin qui n’est pas en mesure de fournir un tiers à son patient lorsqu’il procède à un examen intime.

Un médecin peut envisager d’informer ses patients (lui-même ou par l’intermédiaire de son personnel administratif), au moment de la prise de rendez-vous, qu’il n’est pas en mesure de proposer un tiers, mais que si le patient le souhaite, il peut se faire accompagner par une personne de son choix, par exemple un membre de sa famille ou un ami, au rendez-vous. Une affiche dans le cabinet d’un médecin concernant la présence de tiers lors d’examens intimes ne satisfait pas à cette exigence.

Et si je ne suis pas en mesure de fournir un tiers à mon patient?

Dans certains milieux cliniques, comme un service d’urgence, un examen intime n’est pas aussi prévisible que dans un milieu différent (p. ex., un examen pelvien planifié) et il peut être plus difficile de trouver un tiers disponible. Dans ces circonstances, lorsque le patient n’est pas accompagné par un tiers disponible, un médecin pourrait expliquer au patient qu’un tiers peut être obtenu, mais que cela peut prendre un certain temps. Si l’examen n’est pas urgent, le patient peut alors décider s’il souhaite attendre l’arrivée d’un tiers.

Que devrais-je documenter relativement à la présence de tiers?

Il peut valoir la peine pour le médecin de documenter cette décision dans le dossier médical du patient si celui-ci refuse la présence d’un tiers.

Si un tiers est présent, les médecins peuvent souhaiter documenter s’il a été fourni par le médecin ou le patient.

Intimité

Comment puis-je fournir de l’intimité à mes patients?

Comme indiqué dans la politique sur la transgression des limites, les médecins doivent assurer l’intimité lorsqu’un patient se déshabille ou se rhabille. Cela peut être réalisé en disposant d’un endroit approprié pour qu’un patient puisse se déshabiller et se rhabiller hors de la vue de quiconque, y compris du médecin, par exemple une salle d’examen séparée où le patient peut se changer ou un rideau approprié entre le médecin et le patient. Le simple fait de tourner le dos au patient sans rideau n’est pas acceptable.

Relations sexuelles avec d’anciens patients et les autres personnes proches des patients

Pourquoi ne serait-il pas approprié pour un médecin d’avoir des relations sexuelles avec un patient, même après la fin de la relation médecin-patient?

Un médecin a en tout temps une obligation éthique de ne pas exploiter pour son avantage personnel la confiance, les connaissances et la dépendance qui se développent pendant la relation médecin-patient. Cette dépendance ne disparaît pas après la relation médecin-patient – le déséquilibre de pouvoir peut persister même après qu’une personne n’est plus le patient du médecin.

Ainsi, aux fins des mauvais traitements d’ordre sexuel, la LPSR considère que la relation médecin-patient se poursuit pendant un an après la dernière rencontre entre un médecin et un patient. L’Ordre est également d’avis que si des soins de psychothérapie plus que mineurs ou de peu d’importance ont été fournis par un médecin, ce dernier ne doit pas avoir de relations sexuelles avec un patient pendant au moins cinq ans après la date de la dernière rencontre entre le médecin et le patient.

Avant d’avoir des contacts sexuels, il est conseillé aux médecins de vérifier qu’ils n’ont pas fourni de traitement à la personne au cours de l’année précédente ou des cinq années précédentes s’ils lui ont fourni des soins de psychothérapie. Même après l’expiration de ces délais, les relations sexuelles peuvent être considérées comme une faute professionnelle.

Un médecin qui envisage d’avoir des relations sexuelles avec un ancien patient doit faire preuve de jugement professionnel et agir avec prudence en tenant compte des questions potentiellement complexes liées à la confiance, à la dynamique du pouvoir et à tout problème de transfert des sentiments. De même, il est important pour un médecin d’expliquer à un ancien patient la dynamique de la relation médecin-patient et les limites applicables à cette relation.

Lorsqu’un médecin a des doutes quant à la fin de la relation médecin-patient, il doit s’abstenir de toute relation avec le patient jusqu’à ce qu’il demande conseil, par exemple à un conseiller juridique.

Qu’entend-on par soins de psychothérapie mineurs ou de peu d’importance?

Il est important que les médecins fassent appel à leur jugement professionnel pour déterminer si la psychothérapie est mineure ou de peu d’importance. Les facteurs que les médecins peuvent prendre en compte pour faire cette détermination comprennent la nature des questions discutées et la période au cours de laquelle les soins de psychothérapie ont été fournis.

Pourquoi ne serait-il pas approprié pour un médecin d’avoir une relation sexuelle avec une personne ayant une association proche avec un patient?

Les relations sexuelles entre les médecins et les personnes ayant une association proche avec leurs patients peuvent également susciter des inquiétudes quant à l’abus de confiance et au déséquilibre des pouvoirs, et peuvent être considérées comme une faute professionnelle.

Outre le risque d’exploitation, les relations sexuelles entre un médecin et une personne ayant une association proche avec un patient peuvent nuire à l’objectif de favoriser l’intérêt du patient. Elles pourraient affecter l’objectivité du médecin et les décisions de la personne ayant une association proche en ce qui concerne les soins de santé fournis au patient.

Déclaration obligatoire

Qu’entend-on par « motifs raisonnables » dans l’attente que les médecins signalent les mauvais traitements d’ordre sexuel?

Les tribunaux ont décrit le test comme une « probabilité raisonnable » ou une « croyance raisonnable ». Il s’agit d’un seuil bas; toutefois, c’est un seuil plus élevé qu’un simple soupçon et un seuil plus bas qu’une preuve selon la prépondérance des probabilités.

Par exemple, dans la plupart des cas, si un patient vous dit qu’il a été victime de mauvais traitements d’ordre sexuel de la part d’un autre médecin, il faut le signaler à l’Ordre. Des preuves corroborantes supplémentaires ne sont pas nécessaires et vous ne devez pas tenter d’enquêter sur les allégations du patient.

Questions fréquemment posées concernant la transgression des limites autres que sexuelles

Comment les transgressions des limites autres que sexuelles influencent-elles la relation médecin-patient?

Les transgressions des limites autres que sexuelles peuvent se produire lorsqu’un médecin entretient une relation sociale ou une relation financière/professionnelle avec un patient.

Il est important que les médecins soient conscients du risque accru associé à la gestion d’une double relation avec un patient, notamment le risque de compromettre son jugement professionnel ou les attentes déraisonnables du patient. Les activités suivantes pourraient causer du tort, en particulier lorsque le médecin utilise les connaissances et la confiance acquises dans le cadre de la relation médecin-patient.

Les relations sociales peuvent inclure les activités suivantes :

Donner ou recevoir des cadeaux inappropriés ou trop somptueux;
Demander directement aux patients, ou chercher dans d’autres sources, des renseignements privés qui n’ont aucun rapport avec le problème clinique;
Demander aux patients d’adhérer à des communautés de foi ou des causes personnelles;
S’adonner à des loisirs avec un patient.

Les relations financières/professionnelles peuvent inclure les activités suivantes :

Prêter ou emprunter de l’argent aux patients;
Entretenir une relation d’affaires avec un patient;
Solliciter les patients pour qu’ils fassent des dons à des organismes de bienfaisance ou à des partis politiques.

Que devrais-je faire si mes patients font partie de mon réseau social?

L’Ordre n’interdit pas aux médecins et aux patients d’interagir au sein d’un même réseau social. En fait, nous reconnaissons qu’il s’agit d’une réalité pour de nombreux médecins. Par exemple, dans les petites communautés et dans les communautés religieuses, linguistiques et ethniques, les médecins seront invités à des événements et des activités sociales avec les patients ou y participeront.

Nous comprenons que ces questions peuvent représenter un défi pour les médecins; cependant, comme indiqué dans la réponse ci-dessus, les médecins doivent gérer les risques accrus associés à une double relation avec un patient. Par exemple, il est préférable de discuter des questions professionnelles dans le bureau du médecin.

La politique de l’Ordre sur le traitement de soi-même, des membres de sa famille ou d’autres proches par un médecin contient également des renseignements importants sur cette question.

Ressources

Les renseignements ci-dessous fournissent des conseils supplémentaires aux médecins pour maintenir des limites appropriées et éviter les plaintes pour mauvais traitements d’ordre sexuel.

Articles dans Dialogue

Dialogue, la publication trimestrielle de l’Ordre destinée aux membres, aborde régulièrement des questions ou des thèmes liés aux transgressions des limites, y compris les mauvais traitements d’ordre sexuel. Même si certaines attentes ont changé depuis la publication de ces articles, ils contiennent des conseils utiles. Quelques exemples sont présentés ci-dessous :

Conclusions du comité de discipline

Les conclusions passées du comité de discipline de l’Ordre peuvent également être instructives quant aux comportements qui ont donné lieu à des conclusions de mauvais traitements d’ordre sexuel ou de conduite honteuse, déshonorante ou non professionnelle.

Les listes ci-dessous ne sont pas exhaustives et le comité de discipline examinera les faits d’un cas particulier pour déterminer si la conduite constitue de mauvais traitements d’ordre sexuel ou est honteuse, déshonorante ou non professionnelle.

Le comité de discipline a conclu à l’existence de mauvais traitements d’ordre sexuel dans les situations suivantes :

Commentaires de nature sexuelle à l’égard d’un patient, y compris des commentaires sexualisant l’apparence du patient, lorsqu’ils n’ont aucune valeur thérapeutique;
Caresser les fesses d’un patient alors qu’il quittait son rendez-vous;
Attouchements sexuels d’un patient anesthésié;
Embrasser un patient.

En outre, le comité de discipline a déterminé que les types de comportements suivants constituaient une conduite honteuse, déshonorante ou non professionnelle.

Emprunter de l’argent à un patient;
Pendant la prestation de services de counseling : prendre un patient dans ses bras et l’embrasser sur la joue, le rencontrer à l’extérieur du bureau à trois occasions, y compris dans un restaurant;
Manquement à fournir une explication adéquate et à obtenir un consentement éclairé avant et pendant un examen délicat;
Manquement à fournir une couverture adéquate pour un examen, ce qui entraîne une exposition non désirée;
Attouchements répétés et non désirés du personnel infirmier;
Relation sexuelle avec un patient trop tôt après la fin de la relation médecin-patient.

Programme de professionnalisme et de pratique de l’OMCO

La manière dont un médecin prodigue des soins est tout aussi importante que les soins fournis. À cette fin, l’OMCO s’est associé aux écoles de médecine de l’Ontario pour élaborer des modules sur des sujets clés en matière de professionnalisme. Ces modules comprennent des présentations PowerPoint et des études de cas portant sur des tendances et des problèmes réels observés par l’OMCO. Ils sont également fondés sur des cadres pertinents, tels que CanMEDS. Nous encourageons les étudiants en médecine – et toute autre personne intéressée par le professionnalisme médical – à visiter la section Professionnalisme et pratique de notre site Web et à télécharger le module Limites et mauvais traitements d’ordre sexuel.

Association canadienne de protection médicale

L’ACPM est un organisme national qui fournit des conseils larges concernant différentes questions médico-légales. Pour obtenir des renseignements propres à l’Ontario, les médecins sont invités à consulter le document de politique et de conseils de l’OMCO concernant les questions de limites. Toutefois, l’ACPM offre plusieurs ressources concernant les questions générales qui pourraient être utiles aux médecins.

Par exemple :