L’importance d’une bonne tenue de dossiers médicaux

Le dossier médical est un outil qui soutient chaque rencontre des patients avec les professionnels de la santé qui leur prodiguent des soins. Il permet au médecin traitant d’assurer le suivi des antécédents médicaux de ses patients et de recenser les problèmes ou les tendances qui peuvent contribuer à déterminer le cheminement des soins de santé. L’objectif du dossier médical est de « raconter l’histoire » de l’état de santé du patient. Les dossiers médicaux peuvent être sous forme imprimée ou électronique.

Ils rendent de nombreux services dans les soins de santé. En plus de contribuer à la qualité des soins aux patients et à la continuité des soins, les dossiers médicaux peuvent servir à un certain nombre d’autres fins. En voici quelques exemples :

• optimiser l’utilisation des ressources (p. ex., en réduisant la duplication des services);
• fournir des informations essentielles pour une grande variété d’objectifs, notamment :
  • facturation,
  • recherche,
  • enquêtes (comme celles effectuées par le bureau du coroner ou par l’Ordre),
  • procès,
  • réclamations d’assurance;
• servir d’outil important pour les auto-évaluations des médecins en leur permettant de réfléchir aux soins prodigués aux patients et de les évaluer (p. ex., par l’entremise des tendances en matière de soins consignés dans le DME).

Ce document accompagne la politique de l’Ordre sur la documentation des dossiers médicaux. Il contient des conseils sur la façon de satisfaire aux attentes énoncées dans la politique ainsi que des pratiques exemplaires pour documenter des rencontres avec des patients.

Méthode SOAP (Subjective Objective Assessment Plan)

Quelle méthode recommande-t-on pour documenter les rencontres avec les patients?

L’une des méthodes les plus largement recommandées de documentation d’une rencontre avec un patient est le format Subjective Objective Assessment Plan (SOAP). C’est une méthode structurée pour documenter la rencontre avec le patient. Bien que d’autres méthodes de documentation soient acceptables, l’utilisation de ce format peut contribuer à garantir le respect des obligations énoncées dans la politique de l’Ordre sur la documentation des dossiers médicaux. Les considérations relatives aux aspects des soins qui seraient pris en compte par chaque élément de cette méthode sont présentées ci-dessous.

Données subjectives : Les éléments subjectifs d’une rencontre avec un patient qui sont exprimés par celui-ci (p. ex., les nausées, la douleur, le picotement signalés par le patient). Cela comprend les éléments suivants, le cas échéant :

• le motif de la consultation et la demande fonctionnelle associée, y compris la gravité et la durée des symptômes;
• s’il s’agit d’un problème nouveau, constant ou récurrent;
• tout changement aux progrès ou à l’état de santé du patient depuis la dernière visite;
• un examen des médicaments, le cas échéant;
• un examen des allergies, le cas échéant;
• les antécédents médicaux du patient et de sa famille s’ils sont pertinents pour le problème actuel;
• les facteurs de risque du patient, le cas échéant;
• les réactions négatives importantes.

Données objectives : Les éléments mesurables de la rencontre avec un patient et tout signe physique pertinent décelé lors de l’examen du patient ou découlant de tests déjà effectués sont documentés dans cette section. Cela comprend les éléments suivants, le cas échéant :

• un examen physique approprié au motif de la consultation;
• les signes physiques positifs;
• les signes physiques négatifs importants qui concernent le problème;
• les signes vitaux pertinents;
• un examen des rapports de consultation, le cas échéant;
• un examen des résultats de laboratoire et d’interventions, le cas échéant.

Évaluation : C’est l’impression que le médecin a concernant le problème de santé du patient. Cela comprend les éléments suivants, le cas échéant :

• diagnostic ou diagnostic différentiel.

Plan : Le plan dressé par le médecin pour la gestion de l’état du patient comprend les éléments suivants, selon le cas :

• une discussion des options pour la prise en charge;
• des renseignements sur le consentement conformément à la politique de l’Ordre sur le consentement au traitement;
• les tests ou interventions demandés et l’explication des complications importantes, si elles sont pertinentes;
• les demandes de consultation, y compris le motif de l’orientation, si c’est pertinent;
• les nouveaux médicaments demandés ou les renouvellements d’ordonnances, y compris la dose, la fréquence, la durée et une explication des effets indésirables potentiellement graves;
• tout autre conseil ou renseignement fourni au patient (p. ex., instructions relatives à l’exercice ou à l’alimentation, conseils en matière de contraception);
• le suivi et les éléments futurs;
• les préoccupations particulières au sujet du patient, y compris toute décision par celui-ci de ne pas suivre les recommandations.

Principes de documentation de la rencontre avec un patient

Pourquoi est-il important que la documentation du dossier médical soit de qualité professionnelle?

Les dossiers médicaux sont plus accessibles (portails de patients) et plus durables (numériques) que jamais, ce qui renforce l’importance d’avoir des notes cliniques qui sont professionnelles et ne contiennent pas de remarques discriminatoires ou inappropriées sur les patients. Il ne faut pas oublier que les patients peuvent obtenir des copies de leurs dossiers médicaux; si les notes cliniques contiennent des commentaires non professionnels, cela peut nuire à la relation médecin-patient. Les modules d’apprentissage en ligne de l’ACPM sur la documentation soulignent l’importance d’une documentation appropriée et peuvent servir de ressource utile aux médecins qui cherchent des exemples de documentation appropriée.

Tenue de dossiers pour des types particuliers de rencontres

Les attentes énoncées dans la politique de l’Ordre sur la documentation des dossiers médicaux s’appliquent à tous les médecins, mais l’Ordre reconnaît que le champ d’exercice du médecin et la nature de la relation médecin-patient (comme si c’est une relation durable) influenceront le type de dossiers et de documentation maintenus par chaque médecin. Comme l’indique la politique sur la documentation des dossiers médicaux, cette documentation doit toujours appuyer le traitement ou l’intervention qui a lieu. Les conseils généraux relatifs à la documentation des notes opératoires et procédurales sont présentés ci-dessous.

Quelles sont les informations généralement consignées dans une note opératoire?

En général, une note opératoire type contient les éléments suivants :

• le nom du patient et les identifiants appropriés comme la date de naissance, le numéro de l’Assurance-santé, l’adresse, et le numéro d’identification de l’hôpital, le cas échéant;
• le nom du médecin de famille (et du professionnel de la santé qui a orienté le patient, si ce n’est pas le médecin de famille);
• l’intervention opératoire effectuée;
• la date et l’heure de l’intervention;
• le nom du chirurgien principal et de ses assistants;
• le nom de l’anesthésiologiste (le cas échéant) et le type d’anesthésie utilisée (générale, locale, sédation);
• les diagnostics préopératoire et postopératoire, selon le cas;
• une description détaillée de l’opération effectuée, y compris :
  • les médicaments ou antibiotiques administrés,
  • le positionnement du patient
  • les conclusions pendant l’opération,
  • les prothèses ou les drains laissés à la fin de l’opération,
  • les complications, y compris la perte sanguine ou la nécessité d’une transfusion sanguine,
  • une revue du dénombrement des éponges et des instruments (c.-à-d. une déclaration de son exactitude à la fin du cas),
  • l’état du patient à la fin du cas (stable et envoyé à la salle de réveil, ou reste intubé et est transféré à l’unité de soins intensifs).
• Tout suivi nécessaire.

Quelles informations sont généralement saisies dans une note de procédure diagnostique ou interventionnelle? 

En général, une note diagnostique ou interventionnelle type contient les éléments suivants :

• le nom du patient et les identifiants appropriés comme la date de naissance, le numéro de l’Assurance-santé, l’adresse, et le numéro d’identification de l’hôpital, le cas échéant;
• le nom du médecin de famille (et du professionnel de la santé qui a orienté le patient, si ce n’est pas le médecin de famille);
• l’intervention effectuée;
• les détails du consentement conformément à la politique de l’Ordre sur le consentement au traitement;
• la date et l’heure de l’intervention;
• le nom du médecin qui effectue l’intervention et ceux de ses assistants, le cas échéant;
• le nom de l’anesthésiologiste (le cas échéant) et le type d’anesthésie utilisée (générale, locale, sédation);
• une description détaillée de l’intervention effectuée, y compris :
  • les médicaments administrés,
  • les complications,
  • les conclusions,
  • des recommandations fondées sur les conclusions, le cas échéant,
• tout suivi nécessaire.

D’après la politique sur la documentation des dossiers médicaux, les médecins doivent documenter leurs interactions avec les patients dès que possible. Conformément à cette exigence, il est important de dicter ou de transcrire les notes opératoires et procédurales le jour même de l’intervention ou, si c’est impossible, dès que possible après l’intervention.

Outils et pratiques exemplaires de documentation dans le dossier médical

Quelles sont les pratiques exemplaires relatives à la documentation des maladies chroniques? Y a-t-il des outils qui peuvent m’aider à préparer cette documentation?

Les feuilles de route sont un outil d’archivage qui peut aider les médecins à documenter et à suivre les informations cliniques importantes au fil du temps. Souvent utilisées pour le suivi des maladies chroniques, elles ne visent qu’une seule maladie (p. ex., le diabète sucré).  L’utilisation des feuilles de route présentant un certain nombre d’avantages, leur utilisation est considérée comme une bonne pratique pour le traitement des patients souffrant de maladies chroniques.  Elles permettent aux médecins de voir facilement les tendances, ce qui renforce leur capacité à déterminer le traitement approprié, à retrouver facilement les informations et à soutenir la continuité des soins.

Pourquoi est-il important que le profil cumulatif des patients (PCP) soit à jour et exact?

Le PCP est un sommaire des renseignements importants sur le patient qui comprend des éléments essentiels de ses antécédents médicaux afin de permettre au médecin traitant ou à tout autre professionnel de la santé qui consulte le dossier de se faire rapidement une idée générale de l’état de santé global du patient. C’est un outil qui sert à faciliter la qualité des soins aux patients et, pour ce faire, les personnes qui s’appuient sur ces informations doivent pouvoir être sûres que celles-ci sont exactes et actuelles.

Afin de se conformer à l’attente de la politique sur la documentation des dossiers médicaux, selon laquelle il faut maintenir un PCP facilement accessible, à jour et précis, il est important de passer en revue le contenu de celui-ci à chaque visite et de réviser les informations lorsqu’elles deviennent périmées. Une revue et une révision régulières sont particulièrement importantes lorsque d’autres membres de l’équipe de soins comptent sur l’information ou si les médecins l’envoient à des tiers tels que des consultants médicaux, des avocats et des compagnies d’assurance.

Si je travaille dans une clinique sans rendez-vous, dois-je maintenir un PCP pour chaque patient?

La politique sur la documentation des dossiers médicaux exige que les médecins de soins primaires incluent un PCP ou un résumé équivalent de la santé du patient dans le dossier médical de chaque patient et exige que tous les autres médecins utilisent leur jugement professionnel pour déterminer s’il faut en inclure un. La politique énonce les considérations permettant de déterminer si un PCP est nécessaire. Cela peut comprendre la nature de la relation médecin-patient (p. ex., s’il s’agit d’une relation médecin-patient durable), la nature des soins fournis et si le PCP ou le résumé équivalent contribuerait raisonnablement à la qualité des soins.

Les médecins qui exercent dans des cliniques sans rendez-vous devront évaluer si un PCP est nécessaire pour un patient donné.  Par exemple, plus les soins dispensés sont fréquents ou complexes, plus il est probable qu’un PCP soit nécessaire pour renforcer la qualité des soins. 

Quels sont les risques liés à l’utilisation de modèles préremplis dans un DME, et comment puis-je atténuer ces risques?

L’utilisation accrue des dossiers électroniques a entraîné de nouveaux défis liés à la tenue de dossiers précis et complets. Dans le cadre de ses activités de réglementation, l’Ordre a constaté que certains dossiers médicaux ne correspondent pas à la rencontre avec le patient. Cela peut résulter de l’utilisation de modèles préremplis (p. ex., des modèles dans lesquels des champs sont automatiquement remplis avec les informations dans le dossier). En évitant, dans la mesure du possible, l’utilisation de modèles préremplis, on peut contribuer à garantir l’exactitude des dossiers médicaux. Lorsqu’il n’est pas possible d’éviter les modèles préremplis, il est encore plus important d’examiner attentivement les dossiers pour s’assurer qu’ils sont exacts et complets et de supprimer toute information qui ne représente pas le patient ou son expérience. Les informations inexactes qui restent dans le dossier peuvent, à terme, présenter des risques pour les patients, en particulier si d’autres fournisseurs de soins s’y fient.

Quelles sont les pratiques exemplaires à suivre pour s’assurer que la documentation est précise et complète et répond aux attentes de la politique sur la documentation des dossiers médicaux?

D’après la politique sur la documentation des dossiers médicaux, les médecins doivent documenter leurs interactions avec les patients dès que possible. Le fait de documenter ces interactions en même temps que la rencontre avec le patient favorise l’exactitude et l’exhaustivité. Plus le délai entre la rencontre avec le patient et la documentation dans le dossier médical est long, moins le dossier est fiable.