La continuité des soins est un élément essentiel des soins axés sur les besoins du patient et est cruciale pour assurer la sécurité des patients. Bien qu’elle puisse être comprise de différentes manières, les thèmes centraux incluent souvent l’importance de la connexion et de la coordination des expériences des patients avec le système de soins de santé, ainsi que l’importance de l’échange de renseignements entre les différentes parties du système de santé.

Afin de définir les attentes en matière de continuité des soins, l’Ordre a élaboré un ensemble de politiques interdépendantes qui traitent d’une série de questions. Les voici : Disponibilité et couverture, Gestion des tests, Transitions des soins, et Cliniques sans rendez-vous. Le présent document a pour but d’aider les médecins à interpréter leurs obligations telles qu’elles sont définies dans ces politiques et de fournir des conseils sur la manière de s’acquitter efficacement de ces obligations. Il fournit également des renseignements contextuels concernant la portée de ces politiques et le rôle des patients, de la technologie et du système de santé pour faciliter la continuité des soins.

Facilitation de la continuité des soins

Le rôle des médecins et de l’Ordre

Les médecins jouent un rôle majeur et important dans le système de santé et sont, à leur tour, des facilitateurs clés de la continuité des soins. Cependant, l’Ordre reconnaît que les médecins ne sont pas les seuls responsables de la continuité des soins, car il existe souvent des facteurs au niveau du système de santé qui échappent au contrôle ou à l’influence des médecins individuels et qui ont un impact sur la continuité des soins.

L’approche de l’Ordre pour aider à minimiser les ruptures dans la continuité des soins consiste à se concentrer sur les questions ou les éléments de la continuité des soins que les médecins peuvent contrôler ou influencer.

L’importance de la participation des patients et de la technologie

Les patients ont un rôle important et croissant à jouer dans la facilitation de la continuité des soins, car les actions qu’ils entreprennent peuvent contribuer ou aider à prévenir les ruptures de la continuité des soins. Le fait de faire participer les patients à leurs soins et de leur fournir les renseignements et les outils dont ils ont besoin pour s’orienter dans le système peut contribuer à réduire le nombre de patients qui passent entre les mailles du filet.

La technologie a également un rôle à jouer pour faciliter la continuité des soins, et il existe déjà de nombreuses façons dont les solutions technologiques peuvent aider. Par exemple, il existe des technologies qui peuvent aider à gérer les résultats des tests, à faciliter l’accès ou la couverture, à faciliter l’échange de renseignements entre les fournisseurs de soins de santé et à améliorer les transitions dans les soins, notamment en ce qui concerne les transferts au sein des établissements de soins de santé, les sorties d’hôpital et le processus d’aiguillage et de consultation.

La participation des patients à leurs soins de santé et l’adoption de solutions technologiques lorsqu’elles sont raisonnablement disponibles ont toutes les deux le potentiel de faciliter de manière importante la continuité des soins. Cela viendra également s’ajouter aux efforts des médecins à cet égard et, ensemble, de nombreuses ruptures possibles pourront être évitées.

Un système en évolution

La prévention de toutes les ruptures de la continuité des soins ne peut être réalisée par les seules actions des médecins. Les attentes définies dans les politiques de continuité des soins visent à combler certaines des lacunes du système, mais des changements au niveau du système sont également nécessaires pour compléter, soutenir et améliorer les attentes définies par l’Ordre.

Heureusement, la continuité des soins est une question qui est à l’origine d’une grande partie des changements que nous constatons dans notre système, et bon nombre de nos partenaires du système de santé s’efforcent également de soutenir la coordination et la connexion du système de santé.

Si la plupart des médecins utilisent des dossiers médicaux électroniques (DME), il reste encore du travail à faire pour que ces différents systèmes se parlent et finissent par fonctionner ensemble afin que les patients disposent effectivement d’un dossier qui les suit partout. Des avancées importantes ont déjà été réalisées sur ce front. Les médecins qui souhaitent améliorer leur pratique peuvent s’inscrire à un compte ONE ID par l’entremise du portail des membres de l’Ordre pour accéder aux services de santé numériques existants offerts par cyberSanté Ontario, tels que le visualiseur clinique et ONE Mail.¹ ONE ID permet également d’accéder à eConsult², qui connecte de manière transparente et sécurisée, par exemple, les médecins de famille avec des spécialistes afin d’obtenir leur avis sur des problèmes particuliers à des patients de manière directe rapide et, de plus en plus, directement par l’entremise de leur DME.

De même, les portails de patients sont de plus en plus courants, ce qui permet aux patients d’accéder directement aux résultats de leurs tests et, dans certains cas, de consulter l’ensemble de leur dossier médical. Les changements apportés à la façon dont les hôpitaux rédigent les résumés de départ, en mettant l’accent sur les besoins et la compréhension des patients, ont également le potentiel de mieux soutenir les transitions de l’hôpital à la maison et de minimiser les ruptures qui se produisent : il s’agit d’une approche qui est adoptée partout en Ontario.³. Une croissance supplémentaire de l’accès à ces outils émergents contribuera à soutenir les patients et à faciliter la continuité des soins.

En outre, des changements dans la façon dont le système est financé et dans la façon dont les incitatifs destinés aux fournisseurs de soins de santé sont utilisés sont tous susceptibles d’apporter des changements positifs. Par exemple : les systèmes d’accélération des hôpitaux dans les services d’urgence peuvent aider le personnel à traiter rapidement les patients; l’amélioration des ressources et la modification des mesures incitatives peuvent contribuer à améliorer l’accès aux soins appropriés après les heures normales ou pendant les absences des médecins; un processus centralisé d’aiguillage et de consultation peut contribuer à réduire les temps d’attente et les aiguillages perdus; et l’amélioration d’outils tels que Télésanté qui aident les patients à décider où et quand se faire soigner. Ce sont là autant d’exemples d’un système qui évolue ou peut encore évoluer pour mieux soutenir les patients et minimiser les ruptures dans la continuité des soins.

Disponibilité et couverture

Pourquoi l’Ordre a-t-il défini des attentes concernant la disponibilité des médecins et la prise de dispositions pour les soins lorsque les médecins ne sont pas disponibles?

La continuité des soins ne signifie pas qu’un médecin doit être personnellement disponible en tout temps pour fournir des soins sur demande et un accès continu aux patients. Cela nuirait à la qualité des soins prodigués et à la santé des médecins. Toutefois, afin de faciliter la continuité des soins et de minimiser les risques pour la sécurité des patients, l’Ordre a défini des attentes à l’égard des médecins, reconnaissant que leur rôle dans la facilitation de la continuité des soins consiste notamment à être disponibles et à l’écoute des patients et des fournisseurs de soins de santé impliqués dans les soins de leurs patients et à aider les patients à s’orienter dans le système de santé et à accéder aux soins appropriés lorsque leur propre médecin n’est pas disponible.

Pourquoi la politique exige-t-elle que les médecins soient disponibles par téléphone? Pourquoi pas par d’autres moyens de communication? Comment cette attente s’applique-t-elle aux cabinets de groupe, aux établissements ou aux cabinets basés dans un département?

Une bonne communication et une bonne collaboration sont des éléments fondamentaux de soins de haute qualité, mais elles ne sont pas possibles si les patients et les fournisseurs de soins de santé ne peuvent pas prendre contact avec les médecins. Tout en reconnaissant que les médecins peuvent proposer divers moyens de communiquer avec les patients et les autres fournisseurs de soins de santé, la politique définit les attentes en matière de disponibilité par téléphone et par messagerie vocale, car il s’agit encore du mode de communication par défaut pour de nombreuses personnes, voire du seul mode de communication auquel certains patients ont accès.

Les médecins qui exercent dans le cadre d’un cabinet de groupe ou dans un environnement institutionnel ou départemental peuvent dépendre d’un téléphone et une messagerie vocale centralisés et partagés pour répondre à cette attente.

La politique exige-t-elle que les médecins organisent une couverture après les heures normales?

Non. La politique exige que les médecins informent les patients des points d’accès appropriés au système de santé lorsqu’ils ont besoin de soins après les heures normales. Il peut s’agir d’accords conclus avec d’autres fournisseurs ou de l’orientation des patients vers, par exemple, Télésanté ou le service d’urgence, lorsque cela est approprié et raisonnable. Il est important de noter que, selon la nature de la pratique d’un médecin, le concept juridique du devoir de diligence peut nécessiter de prendre des mesures supplémentaires pour aider les patients à accéder au bon type de soins (par exemple, suivi postopératoire, soins obstétriques, etc.). Ce que cela signifie dépendra du type de pratique du médecin, et les médecins pourraient souhaiter demander un avis juridique pour plus de clarté.

La politique exige que les médecins qui ne seront pas disponibles pendant leurs absences temporaires de la pratique prennent des mesures raisonnables pour assurer la couverture des soins prodigués aux patients. En quoi consistent les mesures raisonnables?

Comme l’indique la politique, ce qui est raisonnable dépend de différents facteurs. En général, les absences prolongées augmentent le risque pour les patients et exigeront des efforts supplémentaires de la part du médecin pour s’assurer que les patients ont accès aux soins appropriés. Dans certains cas, il pourrait être plutôt difficile d’organiser une couverture avec un autre médecin de la même spécialité et dont le cabinet se trouve à une distance raisonnable. Ainsi, la politique reconnaît que d’autres options peuvent être appropriées, y compris informer les patients des points d’accès appropriés tels que le service d’urgence, lorsqu’aucune autre option n’est raisonnablement possible.

Des attentes supplémentaires sont définies pour la gestion des résultats de tests, des aiguillages et du partage de renseignements pendant les absences temporaires de la pratique, car ces questions peuvent être gérées différemment de la prestation de soins directs et poser des risques supplémentaires pour la sécurité des patients qui sont autrement difficiles à atténuer sans couverture.

Comment les médecins peuvent-ils aider les patients à accéder au bon type de soins et assurer la continuité des soins lorsqu’ils ne sont pas disponibles?

Les patients ont un rôle à jouer dans la gestion de leurs soins. En particulier, il est important que les patients comprennent l’intérêt de consulter des médecins avec lesquels ils entretiennent une relation durable et la manière dont cela contribue à la continuité des soins. Les médecins peuvent aider les patients à comprendre que, bien qu’il puisse être pratique de se rendre dans une clinique sans rendez-vous ou un service d’urgence, ils peuvent contribuer à une expérience de soins plus continue s’ils sont en mesure d’attendre pour voir leur propre médecin.

Les médecins peuvent également encourager les patients à dresser une liste de leurs médicaments et de leurs problèmes de santé afin que, lorsqu’ils se rendent à la salle d’urgence, dans une clinique sans rendez-vous ou chez un autre fournisseur de soins de santé qui assure la couverture, ils puissent leur communiquer ces renseignements et favoriser la prestation des meilleurs soins possible.

Gestion des tests

Les fournisseurs de soins primaires doivent-ils recevoir une copie des demandes de tests?

Lorsque le médecin prescripteur n’est pas le fournisseur de soins primaires du patient, il est généralement recommandé de mettre celui-ci en copie sur le formulaire de demande afin qu’il soit tenu au courant des tests demandés et des résultats obtenus. En vertu de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, les médecins peuvent généralement supposer qu’ils ont le consentement de partager les renseignements pertinents avec le fournisseur de soins primaires du patient, à moins que le patient n’ait expressément retiré son consentement.

Cela dit, il peut y avoir des cas où les patients ne souhaitent pas que le résultat d’un test particulier soit communiqué à leur fournisseur de soins primaires, et il sera donc important pour le médecin prescripteur de se demander s’il doit obtenir un consentement explicite. C’est particulièrement vrai pour les médecins qui demandent des tests dans le cadre d’une clinique sans rendez-vous et les attentes particulières qui concernent la communication des renseignements sont définies dans la politique sur les cliniques sans rendez-vous.

En quoi consiste un résultat de test critique?

Un résultat de test critique est un résultat dont la nature est telle qu’il peut être nécessaire de prendre des décisions immédiates relatives à la gestion du patient. Le document Guideline for Reporting Laboratory Test Results de l’Ontario Association of Medical Laboratories présente les critères utilisés par les laboratoires pour identifier les résultats de test critiques et les mesures nécessaires qu’ils doivent prendre pour y répondre. Les lignes directrices précisent qu’une valeur « critique » est une valeur qui « [traduction] présente un écart marqué par rapport aux plages de référence, sans que le laboratoire n’ait reçu d’indication claire qu’il s’agit d’écarts attendus. Les résultats de cette nature peuvent indiquer un risque important d’événement mettant la vie en danger. » Lorsqu’ils reçoivent un résultat critique, les laboratoires téléphonent aux cliniciens 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 pour leur transmettre le résultat et faciliter une intervention médicale rapide, au besoin.

L’Association canadienne des radiologistes définit également des normes dans son document Communication of Diagnostic Imaging Findings. Cette norme fournit des conseils sur les cas où une communication verbale ou autre communication directe avec le médecin orienteur ou prescripteur est nécessaire, y compris la détection :

• de troubles qui présentent un risque de morbidité ou de mortalité aiguë et qui peuvent nécessiter la prise de décisions immédiates en matière de gestion de cas.
• de maladies suffisamment graves pour nécessiter une notification au patient, une évaluation clinique ou l’instauration d’un traitement dans les plus brefs délais.
• des anomalies mettant en danger la vie ou un membre, qui n’auraient pas été prévues par le médecin traitant.

Que dit l’Association canadienne de protection médicale (ACPM) concernant la gestion et le suivi des résultats de tests?

L’ACPM est un organisme national qui fournit des conseils larges concernant différentes questions médico-légales. Pour des renseignements propres à l’Ontario, les médecins sont invités à consulter le document de politique et de conseils de l’OMCO concernant la gestion des tests. Toutefois, les médecins pourraient trouver utile cet article de l’ACPM sur la réception par erreur de résultats de tests. De plus, cet article de l’ACPM sur le suivi des tests et le médecin de famille fournit des conseils utiles.

Transitions des soins

Quand les médecins doivent-ils discuter de la sortie de l’hôpital avec le patient ou les personnes qui aident à lui prodiguer des soins?

Les transitions entre l’hôpital et le domicile présentent un certain nombre de défis, et des ruptures dans la continuité des soins peuvent se produire. Une discussion approfondie avant la sortie peut aider le patient ou son soignant à comprendre comment gérer la transition et les soins après la sortie. Dans la mesure du possible, il est utile que cette discussion ait lieu avant la sortie plutôt que d’attendre juste avant la sortie. Plus les patients et les soignants disposent de temps, plus ils sont susceptibles d’absorber l’information, de poser des questions et de se préparer à la sortie. Le fait d’attendre juste avant la sortie de l’hôpital pour communiquer des renseignements importants peut accroître le stress et l’anxiété des patients et des soignants.

La politique exige-t-elle que les résumés de départ soient transcrits et distribués dans les 48 heures? Quelles sont les meilleures pratiques pour dicter les renseignements sur la sortie et remplir le résumé de départ?

La politique n’exige pas que le résumé de départ soit transcrit et distribué dans les 48 heures, car les médecins n’ont souvent aucun contrôle sur les processus de transcription et de distribution. La politique exige plutôt que le médecin le plus responsable remplisse sa partie du résumé de départ dans les 48 heures qui suivent la sortie. Cela correspond aux exigences de facturation du RASO et signifie, par exemple, que le médecin doit terminer sa dictée dans les 48 heures. Bien que la politique exige que cela soit fait dans les 48 heures qui suivent la sortie de l’hôpital, il est généralement considéré comme une pratique exemplaire pour les médecins d’avoir terminé leur dictée au moment de la sortie de l’hôpital, car cela contribuera à l’achèvement et à la distribution en temps voulu du résumé de départ.

Existe-t-il des pratiques exemplaires que les médecins orienteurs peuvent garder à l’esprit pour aider à réduire les délais?

Même en l’absence d’une base de données complète de tous les spécialistes, de leur spécialité ou sous-spécialité respective, et de renseignements indiquant si un médecin consultant accepte des patients, les médecins peuvent se pencher sur ces questions avant de procéder à un aiguillage. Le fait de se demander si l’état du patient relève de la compétence du médecin consultant et si ce dernier accepte des patients contribuera à réduire les retards dans le processus. De même, lors de l’aiguillage, il peut être utile de se demander si le cabinet du médecin consultant sera accessible au patient (par exemple, l’emplacement du cabinet, l’accessibilité physique, etc.)

La politique exige que les médecins assurent le suivi des aiguillages qui sont urgents. Qu’en est-il des autres aiguillages?

Bien que la politique exige que les médecins consultants accusent réception des aiguillages dans les 14 jours qui suivent la date de réception et de manière urgente au besoin, les médecins orienteurs ont également un rôle à jouer dans ce processus et peuvent assurer un suivi pour s’assurer que l’aiguillage est reçu et a fait l’objet d’un accusé de réception. Bien que la politique définisse nos attentes en matière de suivi des aiguillages urgents, les médecins peuvent, dans le cadre de leur pratique, identifier des aiguillages non urgents qui méritent également un peu plus d’attention. D’une manière générale, une pratique exemplaire pourrait consister à planifier un rapprochement des aiguillages toutes les semaines environ, afin de vérifier le statut des aiguillages en suspens.

La politique exige que les médecins consultants accusent réception d’un aiguillage en temps opportun, de façon urgente si cela est nécessaire, mais au plus tard dans les 14 jours. Qu’est-ce que la politique entend par « accuser réception »?

Un accusé de réception permet au fournisseur de soins de santé orienteur de savoir si l’aiguillage va être accepté et, dans l’affirmative, quelle est la date de rendez-vous prévue ou réelle. Il n’est pas nécessaire de voir le patient dans les 14 jours, mais seulement d’examiner le dossier et de boucler la boucle. Cela permet au médecin orienteur de prendre d’autres dispositions, au besoin.

Lorsque les aiguillages ne font pas l’objet d’un accusé de réception, les soins peuvent être considérablement retardés. C’est particulièrement vrai lorsque l’aiguillage porte sur un problème qui ne relève pas de la compétence du médecin consultant. Le fait d’en accuser réception rapidement et de fournir une réponse au médecin orienteur permettra à ce dernier de prendre d’autres dispositions, plutôt que d’attendre des jours ou des semaines pour apprendre qu’il doit recommencer le processus avec un autre fournisseur. Elle a également l’avantage de permettre aux consultants de concentrer leur attention sur les aiguillages qui relèvent de leurs compétences, plutôt que de laisser s’accumuler les aiguillages qui ne relèvent pas de leurs compétences.

Les médecins consultants ont-ils l’obligation de suggérer un autre fournisseur s’ils ne sont pas en mesure d’accepter l’aiguillage?

Non. Cependant, les spécialistes peuvent avoir plus de renseignements sur leurs collègues que les médecins orienteurs et donc, dans la mesure où ils sont en mesure d’aider à réorienter l’aiguillage, il serait utile de le faire et cela contribuerait à une collégialité positive au sein de la profession. C’est particulièrement vrai lorsque l’aiguillage est urgent ou porte sur une question particulièrement pointue.

Cliniques sans rendez-vous

Quand et pourquoi la politique exige-t-elle que les médecins qui travaillent dans une clinique sans rendez-vous envoient un dossier de la rencontre au fournisseur de soins primaires du patient?

Les patients s’adressent aux cliniques sans rendez-vous pour diverses raisons, mais des ruptures dans les soins peuvent se produire et les médecins qui travaillent dans des cliniques sans rendez-vous peuvent prendre des mesures pour aider à les éviter. En particulier, étant donné qu’il n’y a pas toujours de coordination entre les soins fournis dans les cliniques sans rendez-vous et les autres parties du système de santé, la politique exige que les médecins qui travaillent dans les cliniques sans rendez-vous fournissent au fournisseur de soins primaires du patient un dossier de la rencontre lorsque le patient le demande ou lorsque cela est justifié du point de vue de la sécurité du patient et le consentement a été obtenu. Cela permettra de s’assurer que le fournisseur de soins primaires du patient pourra fournir des soins futurs qui tiennent compte de cette expérience. Bien entendu, les médecins sont également libres d’envoyer un dossier de la rencontre dans d’autres cas où il pourrait être avantageux de le faire et où le patient donne son consentement.

Notamment, la politique reconnaît qu’il ne sera pas toujours facile d’envoyer des renseignements au fournisseur de soins primaires et permet donc que ces renseignements passent par le patient lorsqu’il n’est pas possible de les envoyer directement parce que, par exemple, l’identité du fournisseur de soins primaires est incertaine ou ses coordonnées sont incomplètes.

La politique énonce-t-elle les attentes à l’égard des médecins qui travaillent dans des cliniques sans rendez-vous et qui fournissent des soins aux patients qui n’ont pas de fournisseur de soins primaires?

Non. Les cliniques sans rendez-vous ne sont pas conçues pour se substituer à une relation durable entre un fournisseur de soins primaires et un patient. Elles sont plutôt conçues pour fournir des soins épisodiques où l’on ne s’attend pas à une relation durable au-delà des soins de suivi nécessaires pour répondre à la ou aux préoccupations présentées. Cela dit, certains patients ont de réelles difficultés à trouver un fournisseur de soins primaires et se rendent régulièrement dans la même clinique sans rendez-vous pour se faire soigner. Dans la mesure où les médecins peuvent le faire, ces patients bénéficieraient grandement de soins supplémentaires allant au-delà de l’expérience habituelle des cliniques sans rendez-vous. Bien qu’il y ait des limites à ce qui peut être fait, le simple fait de collaborer avec d’autres médecins du cabinet pour aider ces patients, par exemple, à surveiller et à gérer les éléments de base d’une maladie chronique ou à fournir des examens physiques annuels, serait très utile pour eux.

Notes de fin

^1. Voir cyberSanté Ontario pour obtenir de plus amples renseignements sur ONE ID.

^2. Voir OntarioMD (https://www.ontariomd.ca/pages/overview-of-econsult.aspx) ou l’Ontario Telemedicine Network (https://otn.ca/fr/patients/econsult/) pour obtenir de plus amples renseignements.

^3. Voir le travail d’OpenLab du Réseau universitaire de santé sur les Résumés de départ axés sur le patient qui sont maintenant adoptés par les hôpitaux de l’Ontario.