Approuvé par le Conseil : Septembre 2002
Révisé et mis à jour : Février 2006, septembre 2015, mai 2016, septembre 2019, mars 2023

Ressource complémentaire : Conseils à la profession

Définitions

Discussions sur la planification préalable des soins : Les conversations qui ont lieu entre les fournisseurs de soins de santé, les patients et/ou les mandataires spéciaux pour aider à identifier les valeurs et les convictions personnelles, culturelles et religieuses/spirituelles du patient, ainsi que leurs souhaits, y compris le ou les traitements qu’ils peuvent ou non vouloir en fin de vie. L’objectif de ces discussions est de préparer les patients et/ou les mandataires spéciaux à la prise de décision future.

Discussions sur les objectifs des soins : Les conversations qui ont lieu entre les fournisseurs de soins de santé, les patients et/ou les mandataires spéciaux, dans le contexte de maladie grave lorsqu’il y a des décisions en matière de traitement ou de soins qui doivent être prises dans un avenir prévisible. Le but de ces discussions est d’éduquer les patients et/ou les mandataires spéciaux sur les options de traitement disponibles, et d’aider à définir les objectifs de soins réalisables en identifiant les valeurs et les convictions personnelles, culturelles et religieuses/spirituelles du patient, ainsi que leurs souhaits, s’ils peuvent être déterminés.

Traitement de maintien de la vie : Tout intervention ou acte médical qui utilise des moyens mécaniques ou autres moyens artificiels pour maintenir ou remplacer une fonction vitale essentielle à la vie du patient (par exemple, ventilation mécanique, nutrition et hydratation médicalement assistées, vasopresseurs et/ou inotropes).

Mesures de réanimation : Une série d’interventions médicales (p. ex., compressions thoraciques, respiration artificielle, intubation et/ou défibrillation) qui peuvent être effectuées après un arrêt cardiaque ou respiratoire pour tenter de rétablir ou de maintenir les fonctions cardiaques, pulmonaires et circulatoires. Ce ne sont pas toutes les interventions de la suite qui seront nécessairement fournies ou requises dans tous les cas.

Mandataire spécial : Une ou plusieurs personnes qui peuvent donner ou refuser de donner le consentement à un traitement au nom d’une personne incapable de le faire. 1

Politique

Planification préalable des soins et discussions sur les objectifs des soins

1. Lorsque les circonstances particulières et l’état de santé d’un patient le rendent approprié, les médecins qui dispensent des soins dans le cadre d’une relation médecin-patient soutenue² doivent, dans la mesure du possible, amorcer une discussion sur la planification préalable des soins, qui comprend :
   1. soulever des problèmes de soins en fin de vie avec le patient; et
   2. encourager le patient à discuter de ces problèmes avec son mandataire spécial.
2. Lorsque les patients ont une maladie grave et qu’ils risquent de se détériorer sur le plan clinique (p. ex. arrêt cardiaque ou respiratoire) dans un avenir prévisible, les médecins doivent, dans la mesure du possible :
   1. amorcer une discussion opportune sur les objectifs de soins, qui comprend :
      1. décrire la maladie ou le trouble médical sous-jacent et le pronostic;
      2. éduquer le patient et/ou le mandataire spécial sur les options de traitement disponibles, qui peuvent inclure des mesures de réanimation, et expliquer les résultats qui peuvent et ne peuvent pas être atteints; et
      3. définir les objectifs de soins du patient en aidant le patient et/ou le mandataire spécial à identifier les souhaits, les valeurs et les convictions du patient ou, s’ils ne peuvent être déterminés, en identifiant ce qui serait dans l’intérêt du patient;
   2. faciliter la discussion sur les objectifs des soins afin d’aider à mieux comprendre les décisions de traitement qui doivent être prises; et
   3. examiner les objectifs de la discussion sur les soins avec le patient et/ou le mandataire spécial chaque fois qu’il est approprié de le faire (p. ex., lorsqu’il y a un changement important dans le trouble médical du patient ou lorsque le patient et/ou le mandataire spécial indiquent que les souhaits, les valeurs et/ou les convictions du patient ont changé).

Soins en fin de vie

3. Les médecins doivent chercher à trouver un équilibre entre l’expertise médicale et les souhaits, les valeurs et les convictions des patients lorsqu’ils prennent des décisions concernant les soins en fin de vie.

Retrait d’un traitement de maintien de la vie

4. Les médecins doivent obtenir le consentement des patients et/ou des mandataires spéciaux avant d’interrompre le traitement de survie. ³ Dans le cadre du processus de consentement, les médecins doivent :
   1. expliquer pourquoi ils proposent d’interrompre le traitement de survie; et
   2. fournir des détails sur les soins ou les traitements cliniquement appropriés qu’ils proposent de fournir.

Gestion des désaccords

5. Lorsqu’il n’est pas possible d’obtenir le consentement et que le médecin est d’avis qu’un traitement de maintien de la vie devrait être retiré, il doit tenter de résoudre le désaccord avec le patient et/ou le mandataire spécial en temps opportun par les moyens ci-après :
   1. communiquer de l’information concernant le diagnostic et/ou le pronostic du patient, les options de traitement et les évaluations de ces options;
   2. déterminer la raison du désaccord, prendre des mesures raisonnables pour clarifier tout malentendu et répondre aux questions;
   3. rassurer le patient et/ou le mandataire spécial que le patient continue de recevoir des soins ou des traitements cliniquement appropriés;
   4. faire des efforts raisonnables pour soutenir le confort physique du patient, ainsi que son bien-être émotionnel, psychologique et spirituel, en offrant des services de soutien (p. ex. travail social, soins spirituels, soins palliatifs) et des conseils avec le fournisseur de soins primaires du patient, le cas échéant;
   5. offrir de faire un aiguillage vers un autre fournisseur de soins de santé, le cas échéant;
   6. faciliter la tenue d’un deuxième avis indépendant, le cas échéant; et
   7. offrir de consulter un éthicien ou un comité d’éthique, le cas échéant.
6. Les médecins doivent déterminer s’ils doivent présenter une demande à la Commission du consentement et de la capacité dans les cas suivants :⁴  
   1. en ce qui concerne les décisions en matière de traitement, des désaccords surgissent avec un mandataire spécial au sujet d’une interprétation d’un souhait ou d’une évaluation de l’applicabilité d’un souhait ou, si aucun souhait ne peut être déterminé, de ce qui est dans l’intérêt du patient; ou
   2. ils sont d’avis qu’un mandataire spécial n’agit pas conformément à leurs exigences législatives. ⁵

Retenue des mesures de réanimation

La décision d’un médecin de retenir des mesures de réanimation n’est pas un « traitement » et n’exige donc pas le consentement du patient ou du mandataire spécial. ⁶

Lorsque le risque de préjudice associé à la réanimation l’emporte sur les avantages potentiels, les médecins peuvent décider qu’il est approprié de retenir des mesures de réanimation et d’écrire une ordonnance à cet effet dans le dossier médical du patient.

7. Avant de déterminer que des mesures de réanimation ne seront pas prises parce que le risque de préjudice lié à ces interventions l’emporterait sur les avantages potentiels, le médecin doit tenir compte des souhaits du patient, ainsi que de ses valeurs et convictions personnelles, culturelles et religieuses/spirituelles, s’il est possible de les vérifier ou si le médecin en est conscient.
8. Lorsqu’un médecin détermine que le risque de préjudice lié aux mesures de réanimation l’emporterait sur les avantages potentiels, il peut rédiger une ordonnance de ne pas réanimer dans le dossier médical du patient, mais il doit, avant de rédiger l’ordonnance :
   1. informer le patient et/ou le mandataire spécial que l’ordonnance sera rédigée;
   2. communiquer de l’information concernant le diagnostic et/ou le pronostic du patient et/ou expliquer au patient et/ou au mandataire spécial pourquoi les mesures de réanimation ne sont pas appropriées, y compris le risque de préjudice lié à ces interventions et les résultats cliniques probables si le patient est réanimé; et
   3. fournir des détails au patient et/ou au mandataire spécial concernant les soins ou les traitements cliniquement appropriés qu’ils proposent de fournir.
9. Lorsque l’état du patient se détériore rapidement et qu’il est nécessaire de façon imminente de rédiger une ordonnance (p. ex., arrêt cardiaque ou respiratoire réel ou imminent), le médecin peut rédiger une ordonnance de ne pas réanimer dans le dossier médical du patient, mais il doit se conformer aux attentes énoncées à la disposition 8 à la première occasion (plutôt qu’avant de rédiger l’ordonnance).

Fournir un soutien en cas de désaccord

10. Si le patient et/ou le mandataire spécial ne sont pas d’accord avec la rédaction d’une ordonnance de non-réanimation, le médecin peut rédiger l’ordonnance, mais doit, à la première occasion après avoir pris note du désaccord, faire des efforts raisonnables pour fournir un soutien au patient et/ou au mandataire spécial par les moyens ci-après :
    1. déterminer la raison du désaccord, prendre des mesures raisonnables pour clarifier tout malentendu et répondre aux questions;
    2. rassurer le patient et/ou le mandataire spécial que le patient continue de recevoir des soins ou des traitements cliniquement appropriés;
    3. faire des efforts raisonnables pour soutenir le confort physique du patient, ainsi que son bien-être émotionnel, psychologique et spirituel, en offrant des services de soutien (p. ex. travail social, soins spirituels, soins palliatifs) et des conseils avec le fournisseur de soins primaires du patient, le cas échéant;
    4. faciliter la tenue d’un deuxième avis indépendant, le cas échéant; et
    5. offrir de consulter un éthicien ou un comité d’éthique, le cas échéant.

Notes de fin

^1. Pour de plus amples renseignements sur les mandataires spéciaux, veuillez consulter la politique de l’Ordre sur le Consentement au traitement.

^2. Une relation durable médico-patient désigne une relation dans laquelle les soins sont gérés de façon active dans le cadre de plusieurs rencontres.

^3. La Cour suprême du Canada a déterminé dans Cuthbertson c. Rasouli, 2013 SCC 53 (ci-après Rasouli) que le consentement doit être obtenu avant d’interrompre le traitement de survie.

^4. Dans Rasouli, la Cour suprême du Canada a déterminé que lorsque les mandataires spéciaux refusent de donner leur consentement au retrait du maintien des fonctions de survie qui, de l’avis du médecin, n’est pas dans l’intérêt du patient, les médecins doivent demander à la Commission du consentement et de la capacité de déterminer si le mandataire spécial a satisfait aux exigences de prise de décisions par mandataire spécial de la Loi sur le consentement aux soins de santé; 1996, S.O. 1996, chap. 2, annexe A (ci-après LCSS) et si le consentement refusé est valide. Voir en particulier le paragraphe 119 de Rasouli.

^5. Voir également la note de bas de page 1.

^6. Dans Wawrzyniak c. Livingstone, 2019 ONSC 4900, la Cour a conclu que la rédaction d’une ordonnance de non-réanimation (ONR) et le refus de réanimation cardiopulmonaire (RCP) ne relèvent pas du sens de « traitement » dans la LCSS. Par conséquent, le consentement n’est pas requis avant de rédiger une ordonnance de DNR et de ne pas prendre de mesures de réanimation, comme la RCP, et les médecins ne sont tenus de fournir des mesures de réanimation que conformément à la norme de soins.