Conseils à la profession : Gestion des dossiers médicaux

Le système de santé se transforme sous l'effet du développement et de l'adoption de nouveaux outils de santé numériques. En ce qui concerne la tenue des dossiers médicaux, l'adoption généralisée des dossiers médicaux électroniques (DME) a particulièrement changé la façon dont les dossiers médicaux sont utilisés et gérés. S'orienter dans les responsabilités concernant les dossiers médicaux peut être une tâche complexe et décourageante pour les médecins, en particulier à l'ère de la santé numérique où des questions peuvent se poser sur la propriété et les responsabilités. Le présent document de Conseils qui accompagne la politique a pour but d’aider les médecins à interpréter leurs obligations telles qu’elles sont définies dans la politique sur la gestion des dossiers médicaux et de fournir des conseils sur la manière de répondre efficacement à ces attentes. Le présent document de Conseils est également destiné à aider les médecins à s'orienter dans leurs rôles et responsabilités et à fournir des liens vers des ressources sur les meilleures pratiques.

Rôles et obligations relatifs aux dossiers médicaux

La politique sur la gestion des dossiers médicaux définit les attentes pour les médecins qui ont la garde ou le contrôle de leurs dossiers (c.-à-d. le dépositaire des dossiers) et les attentes pour les médecins en général (tous les médecins). Les médecins ne sont-ils pas toujours les dépositaires des dossiers médicaux de leurs patients? Comment puis-je déterminer quels sont mon rôle et mes responsabilités relativement aux dossiers médicaux?

Les médecins ne sont pas toujours les dépositaires des dossiers médicaux de leurs patients. Les médecins seront soit le « dépositaire » de leurs dossiers médicaux, soit un « agent » du dépositaire. Ces rôles et les obligations correspondantes sont définis dans la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS).

Un « dépositaire de renseignements sur la santé » (« dépositaire ») est une personne ou une organisation qui, en raison de ses pouvoirs, de ses fonctions ou de son travail, a la garde ou le contrôle des renseignements personnels sur la santé (RPS).¹ Cela inclut les organisations de soins de santé telles que les hôpitaux, les pharmacies et les laboratoires, ainsi que certains médecins individuels (comme les propriétaires d’une clinique et les médecins qui travaillent seuls dans leur propre cabinet).²

Le terme « agent » désigne les personnes auxquelles un dépositaire a donné la permission d'agir en son nom et de traiter des renseignements personnels sur la santé, comme l'exigent leurs fonctions.³ Les médecins travaillant comme employés dans des cliniques ou exerçant dans des hôpitaux sont des exemples de médecins qui agissent en tant qu'agents. Dans ces scénarios, le dépositaire peut être l'hôpital, la clinique ou le propriétaire d'une clinique, y compris une personne qui n'est pas un professionnel de la santé. 

Les rôles, les responsabilités et les droits d'accès aux dossiers médicaux sont généralement déterminés par la LPRPS, le statut du médecin en tant que dépositaire ou agent, et les ententes que les médecins concluent lors de leur embauche ou de l'établissement d'un cabinet ou d'un arrangement professionnel.

En vertu de la LPRPS, les personnes qui ont la garde ou le contrôle des dossiers médicaux ont l’ultime responsabilité de veiller à ce que les dossiers soient conservés conformément aux exigences juridiques. Cependant, les médecins qui n'ont pas la garde ou le contrôle des dossiers médicaux de leurs patients ont également des obligations légales, éthiques et professionnelles concernant les dossiers.

Les médecins qui travaillent dans un établissement où plusieurs personnes contribuent à un système de tenue de dossiers ou qui ne sont pas le propriétaire du cabinet ou de la licence du DME doivent avoir des ententes écrites qui abordent la garde. Pourquoi est-ce nécessaire?

L'abandon du modèle de soins à praticien unique et l'utilisation accrue des dossiers électroniques ont entraîné une ambiguïté quant aux rôles et responsabilités des médecins en matière de dossiers médicaux, en particulier lorsqu'il existe un système de DME partagé ou lorsque le médecin n'est pas le propriétaire de la clinique ou de la licence du DME. Des questions ou des conflits liés à la propriété et aux droits d'accès surgissent souvent lorsqu'un médecin quitte un cabinet et qu'il n'existe pas d'entente écrite concernant les dossiers. Les ententes écrites permettent de minimiser les conflits, de clarifier les droits et les responsabilités, et d'assurer le respect des obligations relatives aux dossiers médicaux. Cela favorise les soins de qualité.⁴

Dans cette optique, la politique exige que les médecins mettent en place des ententes avant l'établissement d'un cabinet de groupe, d'un arrangement professionnel ou d'un emploi, ou dès que possible par la suite. Les médecins qui ne disposent pas actuellement d'ententes écrites traitant explicitement de la garde des dossiers doivent les établir dès que possible. L'examen des ententes existantes en vaut également la peine, car il peut contribuer à assurer la conformité avec la politique et la loi applicable.

Les dossiers médicaux compilés dans un hôpital lui appartiennent.⁵ Aux fins de la présente politique, les dispositions énoncées dans la Loi sur les hôpitaux publics, ainsi que les conditions des droits hospitaliers d'un médecin, peuvent servir d'entente officielle pour les médecins qui travaillent dans les hôpitaux.  

Comment puis-je déterminer qui est le dépositaire de mes dossiers si je n’ai pas actuellement d'entente écrite?

La détermination de la garde en l'absence d'une entente écrite peut être difficile, car elle dépend d'un certain nombre de facteurs et est en fin de compte propre à chaque cas. En cas de litige concernant la garde des dossiers, les médecins peuvent consulter l'ACPM ou faire appel à un conseiller juridique indépendant.

Que faire si je crains que le dépositaire des dossiers médicaux de mes patients n'agisse pas conformément à la loi applicable et aux attentes de la politique sur la gestion des dossiers médicaux?

Les médecins qui ne sont pas les dépositaires des dossiers médicaux de leurs patients peuvent avoir l'impression de n'avoir qu'un contrôle limité sur le système ou les procédures de tenue des dossiers dans l'établissement où ils exercent. Lorsque les médecins craignent que les pratiques de tenue des dossiers de l'établissement ne répondent pas aux exigences de la politique sur la gestion des dossiers médicaux, ou qu'il y a des litiges au sujet des dossiers, l'Association canadienne de protection médicale (ACPM) peut fournir des conseils juridiques.  Comme l'exige la politique sur la gestion des dossiers médicaux, les médecins doivent faire tout ce qui est raisonnablement en leur pouvoir pour éviter que les litiges concernant les dossiers n'affectent les soins prodigués aux patients. Des ententes écrites concernant les dossiers médicaux peuvent donner l'assurance que les attentes de la politique sont satisfaites.

Transition vers un (autre) système de tenue de dossiers électroniques

Quels sont certains éléments à prendre en considération pour décider du choix d'un fournisseur de DME?

Le choix d'un fournisseur de DME est une étape cruciale dans le processus de transition vers les dossiers électroniques et mérite une attention particulière et une diligence appropriée. Les médecins ne sont pas nécessairement des experts en technologie et peuvent avoir besoin d'aide pour évaluer et choisir le fournisseur approprié. OntarioMD peut aider les médecins à déterminer le système approprié pour les besoins de leur cabinet.

Les systèmes de DME varient en matière de capacités, d'espace nécessaire pour accueillir le matériel, de capacité de stockage des données et de degré de contrôle sur les données contenues dans le DME et les fonctions qu'il peut exécuter. Lors du choix d’un DME, il est important de considérer le type de système qui répond le mieux aux besoins uniques de la pratique du médecin, y compris les suivants :

• les exigences énoncées dans les politiques et les dispositions législatives (si les politiques des fournisseurs sont conformes aux règlements de la Loi de 1991 sur les médecins⁶ et de la LPRPS, et permettront à l’Ordre d'accéder aux dossiers médicaux, au besoin),
• les fonctions de confidentialité de sécurité du logiciel,
• les objectifs qu’ils comptent pouvoir réaliser grâce à un DME,
• les fonctions dont ils ont besoin avec leur DME,
• les conseils des collègues ou d’utilisateurs chevronnés de DME concernant les avantages et les inconvénients de systèmes en particulier,
• le soutien et la formation offerts par le fournisseur de DME,
• la stabilité de l'entreprise pour fournir un soutien continu dans un avenir prévisible,
• les politiques du fournisseur concernant les mises à jour au logiciel et les dispositions en matière d’accès aux données dans l’éventualité où un médecin quitterait le groupe.

Il est important que les médecins fassent examiner les contrats avec les fournisseurs de DME par un avocat avant de les signer.

Quelles ressources peuvent m’aider à faire la transition vers un (autre) système de DME?

La transition vers un DME, ou vers un nouveau DME, peut être un processus décourageant, long et coûteux pour les médecins, mais il a pour but d'améliorer la pratique du médecin. Les médecins qui souhaitent obtenir des conseils supplémentaires concernant la transition des systèmes peuvent consulter les ressources suivantes pour obtenir de l'aide :

• Le document A Practical Tool for Physicians Transitioning from Paper-Based Records to Electronic Health Records du Commissaire à l’information et à la protection de la vie privée (CIPVP)
• Le Guide sur les dossiers électroniques de l’ACPM
• Le document EMR Data Migration Guide for Community Care Practices d’OntarioMD
• Le document Transition Support Guide d’OntarioMD

Utilisation de DME certifiés

Comment puis-je déterminer quels DME sont conformes aux lois sur la protection de la vie privée et aux normes énoncées dans le Règlement?

Il est difficile de vérifier de manière indépendante qu'un système non accrédité respecte les normes de confidentialité et de sécurité. Les médecins ne sont pas nécessairement des experts en technologies de l’information et peuvent donc s'appuyer sur les fournisseurs de services pour assurer la sécurité de leurs DME. Des organismes comme OntarioMD peuvent aider les médecins à s’orienter dans leur choix et à soutenir la conformité à la politique. L'utilisation de DME certifiés par l'OntarioMD peut aider les médecins à s'assurer que leurs systèmes respectent les normes de confidentialité et de sécurité qu'ils devraient autrement vérifier de manière indépendante. Les systèmes certifiés par OntarioMD donnent également accès aux outils numériques provinciaux tels que le Système d'information de laboratoire de l'Ontario (SILO), Health Report Manager (HRM) et eConsult.

Maintien des normes de confidentialité et de sécurité

Je dois respecter les normes de confidentialité et de sécurité. Y a-t-il des ressources qui peuvent m’aider à m’orienter dans mes obligations? Quelles sont les meilleures pratiques en matière de sécurité des dossiers médicaux?

Les lignes directrices publiées par le CIPVP et les ordonnances du CIPVP peuvent aider les médecins à se tenir au courant de l'évolution des normes dans l’industrie.⁷

En outre, des évaluations de routine de la protection de la vie privée, ou des vérifications de tous les processus liés à leurs pratiques de tenue des dossiers médicaux peuvent aider les médecins à maintenir une compréhension des risques liés à la confidentialité de leur cabinet. L'ACPM suggère que la réalisation de ce processus est particulièrement prudente lors de la transition d’un système de tenue des dossiers médicaux à un autre, car il peut aider les médecins à recenser et à minimiser les risques associés à la mise en œuvre, ou au changement, d'un système de DME. Pour obtenir des conseils sur la façon d'effectuer une évaluation de la confidentialité, les médecins peuvent consulter le document intitulé Planning for Success: Privacy Impact Assessment Guide du CIPVP.

Enfin, lors de l’utilisation d’un DME, le CIPVP recommande d'examiner régulièrement la piste de vérification afin de détecter et de dissuader tout accès non autorisé. Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez consulter le document d’orientation du CIPVP intitulé L’accès non autorisé aux renseignements personnels sur la santé : détection et dissuasion.

Est-il approprié de rester connecté à un DME?

Non. La politique sur la gestion des dossiers médicaux exige que les médecins s'assurent que leurs systèmes de tenue des dossiers électroniques sont équipés d'un identifiant et d'un mot de passe pour la connexion, et il leur est interdit de partager leurs authentifiants ou leurs mots de passe. La politique sur la gestion des dossiers médicaux exige également que les inscriptions des médecins soient identifiables. Il est donc important de rappeler aux médecins qu'ils doivent se déconnecter lorsqu'ils ont fini la documentation dans un système de dossiers médicaux électroniques.

L'Ordre exige que je maîtrise mon système de tenue de dossiers électroniques, mais je viens de passer des dossiers papier au DME et j'apprends encore à utiliser mon nouveau système. Y a-t-il des ressources qui peuvent m’aider à maîtriser mon système?

L’Ordre reconnaît que l'acquisition de compétences avec un nouveau système peut dépendre d'un certain nombre de facteurs et que certains médecins y parviendront plus rapidement que d'autres. Il existe des ressources qui peuvent aider les médecins à maîtriser leur système. Par exemple, le programme Peer Leader d’OntarioMD offre des services de consultation qui peuvent aider les médecins à mieux maîtriser leur DME, à optimiser les fonctions existantes de leur DME et à améliorer l'aide à la décision clinique. De plus amples renseignements sur le programme Peer Leader sont disponibles sur le site Web d’OntarioMD.

Utilisation de services commerciaux

Les médecins sont responsables en dernier ressort du respect de leurs obligations professionnelles et légales en matière de tenue des dossiers médicaux, y compris lorsqu'ils font appel à des services commerciaux pour les aider à gérer leurs dossiers ou leurs systèmes de tenue des dossiers. Les mêmes obligations s'appliquent lorsque les médecins font appel à des fournisseurs commerciaux pour des services tels que les fonctions de technologies de l’information, le stockage, la maintenance, la numérisation, la destruction et d'autres tâches liées à la tenue des dossiers médicaux. Pour s'assurer que les fournisseurs de services commerciaux connaissent leurs obligations relativement aux dossiers médicaux, les bonnes pratiques suivantes sont généralement recommandées : 

• passer toute entente avec ces fournisseurs par écrit; 
• s'assurer que les ententes reflètent les mêmes exigences légales et réglementaires que celles qui s'appliquent aux médecins qui ont la garde ou le contrôle des dossiers;
• consulter un conseiller juridique ou contacter l’ACPM pour obtenir des conseils dans de telles situations.

Les fournisseurs de services qui avisent au nom des médecins sont liés par les mêmes règles régissant les dossiers médicaux que les médecins (p. ex., les obligations liées à la confidentialité, à la sécurité et à l'accès) et les médecins ne doivent s'engager qu'avec des fournisseurs de services qui sont disposés et capables de se conformer à leurs obligations en matière de tenue de dossiers médicaux, y compris de rendre les dossiers accessibles à l’Ordre, le cas échéant (p. ex., pour les enquêtes et évaluations de l’Ordre).⁸ Il est important de clarifier ces obligations lors de la conclusion de contrats avec des fournisseurs de services afin s'assurer que les médecins puissent s'acquitter de leurs obligations légales et professionnelles. L'examen des ententes existantes en vaut également la peine, car il peut contribuer à assurer la conformité avec la politique et la loi applicable.

Frais et transfert de dossiers médicaux

Suis-je autorisé à faire payer les patients ou les tiers qui demandent des copies de dossiers pour un examen des dossiers avant le transfert?

Les ordonnances du CIPVP stipulent que des frais raisonnables pour la copie et le transfert de dossiers médicaux comprennent quinze minutes d'examen avant le transfert.⁸ Certaines situations peuvent nécessiter plus de quinze minutes d'examen (p. ex., si la nature de la demande exige un examen attentif de renseignements sensibles), mais lorsque les attentes de la politique sur la documentation des dossiers médicaux sont satisfaites, un examen approfondi (p. ex., au-delà de quinze minutes) est rarement nécessaire. Il serait inapproprié que les médecins fassent payer l'examen de leurs dossiers pour s'assurer qu'ils sont complets, à jour et exacts, car c'est déjà une obligation.

Conformément aux exigences de la politique sur la gestion des dossiers médicaux, si des frais sont facturés pour un examen des dossiers avant le transfert, ils doivent être raisonnables et refléter la nature et la raison de l'examen.

Comment les médecins peuvent-ils évaluer la capacité de payer d’un patient? Comment puis-je savoir que mon patient n'a pas les moyens de payer pour obtenir une copie de ses dossiers?

Conformément aux attentes de la politique de l’Ordre sur les Services non assurés : Facturation et honoraires forfaitaires et le Code de déontologie et de professionnalisme de l'Association médicale canadienne¹⁰, les médecins sont tenus par la politique sur la gestion des dossiers médicaux de tenir compte de la capacité de payer du patient lorsqu'ils fixent des frais raisonnables pour fournir une copie du dossier médical du patient. Cela ne signifie pas que les médecins sont tenus de fournir ce service (non assuré) gratuitement. La politique demande plutôt aux médecins d'examiner s'il serait approprié de réduire les frais, d’y renoncer ou de prévoir une certaine flexibilité pour des raisons d’ordre humanitaire. La pertinence d'ajuster les frais pour des raisons d’ordre humanitaire dépend de divers facteurs, notamment de la situation financière particulière du patient.

Dans certains établissements de pratique, les médecins peuvent naturellement prendre connaissance de renseignements relatifs à la capacité de paiement d'un patient au cours de la relation médecin-patient (p. ex., état de santé, difficultés rencontrées, etc.) Les déterminants sociaux de la santé peuvent être des indicateurs de la capacité de paiement d'un patient et aider les médecins à déterminer s'il est approprié de réduire les frais, d’y renoncer ou de prévoir une certaine flexibilité pour des raisons d’ordre humanitaire. Les patients peuvent également indiquer eux-mêmes qu’ils ont des difficultés financières s’ils expriment leur inquiétude quant à leur capacité à payer les frais de copie de leur dossier médical. La politique reconnaît que les médecins ont le droit de facturer la copie et le transfert de dossiers médicaux, mais vise à trouver un équilibre entre ce droit et la réalité que certains patients auront de réelles difficultés à payer pour des copies de leurs dossiers.

Un de mes patients transfère ses soins vers un autre médecin, qui a demandé une copie de mes dossiers. Puis-je facturer ce service?

Oui. La facturation des dossiers dans ce scénario est autorisée, car le médecin demande une copie des dossiers au nom du patient. C'est différent du partage de renseignements qui a lieu entre les fournisseurs de soins de santé au sein du cercle de soins. Il est interdit aux médecins de facturer le transfert de dossiers qui fait partie de la prestation continue de soins, comme le partage de renseignements aux fins d'une consultation.

Quels sont certains éléments à prendre en compte pour déterminer si les frais que je demande sont raisonnables?

La politique exige que les médecins qui facturent la copie et le transfert de dossiers ne facturent que des frais raisonnables et ne dépassent pas la récupération raisonnable des coûts. Elle exige que les frais soient proportionnels aux coûts professionnels de préparation et d'envoi du matériel.  Un certain nombre de facteurs peuvent contribuer aux décisions relatives au caractère raisonnable, notamment la taille du dossier ou l'étendue des renseignements demandés, le mode de transfert, et le fait que les dossiers sont sous forme numérique ou imprimés. Tout cela peut affecter le temps nécessaire pour préparer le matériel et le coût de l'envoi du matériel. Dans certains cas, le coût de la préparation du matériel peut être assez faible et les frais doivent le refléter.

Quelle est la meilleure façon d'envoyer les dossiers médicaux aux patients qui les demandent ou aux tiers autorisés? Comment puis-je assurer le transfert sécurisé des dossiers?

Les médecins sont tenus par la politique sur la gestion des dossiers médicaux et par la LPRPS de transférer les copies de dossiers de manière sécurisée. L’Ordre est au courant de cas où des dossiers ont été perdus pendant le transfert. Dans de tels cas, les médecins ont des obligations de déclarer en vertu de la LPRPS.¹¹ L'envoi de dossiers selon une méthode qui permet d'assurer leur suivi ou de les repérer peut contribuer à éviter de tels scénarios.

Conservation des dossiers médicaux

Quelles sont les autres considérations à prendre en compte pour déterminer la durée de conservation des dossiers médicaux de mes patients?  

Une disposition de la Loi de 2002 sur la prescription des actions permet d'intenter certaines procédures judiciaires contre des médecins 15 ans après que l'acte ou l'omission sur lequel la demande est fondée a eu lieu.¹² Par conséquent, malgré l'exigence de conservation de 10 ans énoncée dans le règlement¹³, les médecins peuvent souhaiter conserver les dossiers médicaux pendant au moins 15 ans après la date de la dernière inscription dans le dossier. Cela permettrait aux médecins de fournir des preuves si celles-ci étaient requises dans le cadre d'une future procédure judiciaire intentée contre eux.

L'ACPM fournit une assistance aux médecins qui envisagent de détruire des dossiers médicaux.

Dossiers médicaux et fermeture d’un cabinet

Quelles sont mes obligations en matière de dossiers médicaux lorsque je ferme mon cabinet?

La politique de l’Ordre sur la fermeture d'un cabinet médical définit les attentes externes à l'égard des médecins qui cessent d'exercer en raison d'une retraite, d'une démission, d'une révocation, d'une suspension, d'une maladie ou d'un décès, ou qui déménagent dans un autre cabinet. Elle comprend des attentes précises concernant les dossiers médicaux dans ces circonstances et peut être consultée pour obtenir de plus amples renseignements.

Enregistrements

Que devrais-je faire si mon patient demande à enregistrer son rendez-vous? Ai-je des obligations liées à la tenue des dossiers médicaux si un enregistrement est effectué?

Il est de plus en plus fréquent que les patients souhaitent enregistrer leurs rendez-vous médicaux par l’entremise de supports audio, vidéo ou photographiques. Dans de nombreux cas, ces enregistrements peuvent être utiles aux patients en les aidant à comprendre les renseignements qui leur sont fournis et à s’en souvenir. Cependant, les enregistrements peuvent également soulever des questions plus larges, y compris des implications pour les dossiers médicaux.

L'ACPM donne des conseils pour répondre aux demandes des patients concernant les enregistrements audio et vidéo et indique que lorsque des enregistrements sont effectués, le fait de l'enregistrement doit être documenté dans le dossier médical du patient.  Pour obtenir de plus amples renseignements, consultez le document de l’ACPM intitulé Utilisation des téléphones intelligents par les patients :une nouvelle réalité.

Notes de fin

^1. Le terme « dépositaire de renseignements sur la santé » est défini au par. 3 (1) de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, L.O. 2004, chap. 3, Annexe A (ci-après la LPRPS).

^2. Cette liste n’est pas exhaustive : une définition législative complète, assortie de certaines exceptions, se trouve à l’article 3 de la LPRPS.

^3. Le terme « agent » est défini à l’article 2 de la LPRPS.

^4. Le Guide sur les dossiers électroniques de l'Association canadienne de protection médicale (ACPM) présente des conseils relatifs à l’établissement de telles ententes. En particulier, les Principes de partage des données de l'ACPM et le formulaire type intitulé Dispositions contractuelles pour les ententes de partage des données qu’il contient peuvent être examinés et servir de modèle. L'OMA peut également fournir de l'aide pour l'établissement d’ententes.

^5. Paragraphe 14 (1) de la Loi sur les hôpitaux publics, L.R.O. 1990, chap. P.40.

^6. Règlement de l’Ontario 114/94, Dispositions générales, article 20, adopté en vertu de la Loi de 1991 sur les médecins, L.O. 1991, chap. 30 (ci-après Loi sur les médecins, Dispositions générales).

^7. Les documents d’orientation et les ordonnances du CIPVP sont disponibles sur le site Web de la Commission.

^8. Il peut également y avoir d'autres entités qui sont autorisées par la loi ou la réglementation à accéder aux dossiers médicaux des patients.

^9. Voir les ordonnances HO-009 et HO-14 du CIPVP.

^10. Selon le paragraphe 26 du Code de déontologie et de professionnalisme de l’Association médicale canadienne, les médecins ont la responsabilité éthique et professionnelle de « [d]iscuter avec les patients des honoraires professionnels liés aux services non assurés et tenir compte de leur capacité de payer lors de l’établissement de ces honoraires ».

^11. Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez consulter les politiques de l'Ordre sur les déclarations facultatives et obligatoires et sur la protection des renseignements personnels sur la santé.

^12. Paragraphe 15 (2) de la Loi de 2002 sur la prescription des actions, L.O. 2002, chap. 24, annexe B. 

^13. Le paragraphe 19 (1) de la Loi sur les médecins, Dispositions générales, exige que les dossiers médicaux soient conservés pendant au moins dix ans après la date de la dernière inscription au dossier pour les patients adultes, et dix ans après la date à laquelle le patient atteint ou aurait atteint l’âge de dix-huit ans pour les patients qui sont des enfants.