Si la prescription de médicaments est un élément standard de la pratique de la plupart des médecins, il s’agit également d’un domaine complexe des soins cliniques qui exige des connaissances, des compétences et un jugement professionnel appropriés. 

Le présent document a pour but d’aider les médecins à interpréter leurs obligations telles qu’elles sont définies dans la politique sur la prescription des médicaments et de fournir des conseils sur la manière de s’acquitter efficacement de ces obligations. Le présent document vise également à fournir aux médecins des conseils pratiques pour résoudre les problèmes courants qui se posent dans la pratique.

Traitement d’entretien à la méthadone pour le trouble lié à l'usage d'opioïdes

Le traitement d’entretien à la méthadone (TEM) est un traitement efficace pour les troubles liés à l'usage d'opioïdes. L’obtention de résultats positifs du TEM nécessite des connaissances, de l'expérience, de la vigilance et de la diligence de la part du médecin administrant le TEM, du patient et de toutes les personnes concernées par le traitement.

Les médecins doivent également suivre la formation nécessaire pour s'assurer qu'ils possèdent les connaissances, les compétences et le jugement nécessaires pour prescrire et prendre en charge les patients de manière appropriée en utilisant le TEM. Comme pour tous les soins et prescriptions, les médecins devront faire preuve d’un bon jugement clinique, en prenant en compte les besoins précis de leurs patients. Les médecins qui prescrivent de la méthadone pour des troubles liés à l'usage d'opioïdes doivent le faire conformément à la politique et à la pratique en matière de prescription de médicaments dans le respect des lignes directrices pertinentes sur les troubles liés à l'usage d'opioïdes¹. En particulier, le Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) a élaboré la Ligne directrice du Canada sur le trouble de consommation d'opioïdes, une ligne directrice nationale sur la gestion clinique qui normalise les lignes directrices pour les prescripteurs canadiens de traitement par agonistes opioïdes, y compris l'utilisation de la méthadone.

Atténuation des risques

Lors de la mise en place du TEM, il est important que les médecins soient conscients du risque élevé de décès par surdose au cours des deux premières semaines de traitement, en raison de la demi-vie prolongée et de la lente bioaccumulation de la méthadone. Au début du traitement, il est important d’indiquer clairement aux patients à quoi s'attendre, y compris le fait que cela peut prendre plusieurs semaines pour atteindre les doses optimales, et que des visites plus fréquentes peuvent être nécessaires au cours des deux premières semaines du traitement, en particulier lorsque les patients sont à un risque accru de toxicité de la méthadone. L'utilisation concomitante d'autres médicaments (p. ex. les benzodiazépines, les sédatifs) ou substances (p. ex. l’alcool) pourrait augmenter le risque de décès.

Collaboration interprofessionnelle

Une communication et une collaboration régulières entre les prescripteurs de traitement d’entretien à la méthadone, les pharmaciens et les autres fournisseurs de soins de santé contribueront à garantir la sécurité et la qualité des soins aux patients. Cette collaboration peut comprendre l'élaboration de politiques et de procédures pour assurer la continuité des soins prodigués aux patients et garantir la garde et le stockage sécuritaires de la méthadone.

Pour optimiser les soins, la communication entre les médecins et les pharmaciens sur les points suivants sera importante :

• Déterminer dès le début du traitement si la pharmacie accepte de nouveaux patients
• Discuter de la façon et du moment indiqués pour le pharmacien de contacter le prescripteur de TEM, y compris comment communiquer avec le prescripteur sur les problèmes urgents en dehors des heures d'ouverture
• Documenter ou relayer les informations cliniques pertinentes (par exemple, les changements dans l'état de santé, les doses manquées, les doses vomies, etc.)

La fiche d'information sur les principales exigences pour le traitement d'entretien à la méthadone (TEM) de l'Ordre des pharmaciens de l'Ontario résume les principales exigences pour la distribution du TEM aux pharmaciens, ce qui aidera à déterminer comment les médecins abordent leur propre pratique.

Observation de la consommation de méthadone par des professionnels de la santé dûment qualifiés

Il peut arriver que la méthadone soit administrée (par exemple, fournie au patient pour consommation) par un professionnel de la santé autre que le médecin prescripteur. Compte tenu des risques associés à la méthadone, cela nécessite que le professionnel de la santé suive une formation et ait une éducation particulière pour s'assurer qu'il possède les connaissances, les compétences et le jugement nécessaires pour le faire en toute sécurité. Compte tenu de ces risques, et de manière générale, un professionnel de la santé devra avoir suivi une formation particulière sur l'administration précise et appropriée de la méthadone et avoir démontré une compréhension du TEM, y compris les risques associés à la méthadone.

Ressources en éducation et en formation

Comme dans tous les domaines de la pratique, les médecins ne doivent prescrire de la méthadone que s'ils possèdent les connaissances, les compétences et le jugement nécessaires pour le faire de façon efficace et sécuritaire. Les médecins et autres professionnels de la santé peuvent obtenir la formation et l’éducation nécessaires en suivant le cours sur le traitement pour les troubles liés à l'usage d'opioïdes et le programme de certificat de traitement contre la dépendance aux opioïdes du Centre de toxicomanie et de santé mentale.²

Prescription d’opioïdes au moyen de « modèles d’approvisionnement plus sécuritaires »

La prescription d’opioïdes au moyen de « modèles d’approvisionnement plus sécuritaires » est un nouveau domaine de pratique clinique qui repose sur les principes de la réduction des méfaits³. Il s’agit de la remise directe (prescription) d’opioïdes de qualité pharmaceutique à des patients souffrant de troubles liés à l’usage d’opioïdes, comme solution de rechange aux opioïdes illicites vendus dans la rue.

Bien qu’elle puisse prendre de nombreuses formes, la prescription d’opioïdes au moyen de modèles d’approvisionnement plus sécuritaires implique souvent la prescription de comprimés d’hydromorphone qui sont consommés par les patients et souvent sans la supervision directe d’un professionnel de la santé.

L’Ordre reconnaît que la fourniture de solutions de rechange de qualité pharmaceutique aux produits toxiques vendus dans la rue, à la fois dans le contexte d’un plan de traitement complet ou en tant que stratégie autonome de réduction des risques, peut permettre aux médecins de soutenir les patients souffrant de troubles liés à l’usage d’opioïdes et de réduire leur risque de surdose et de décès. L’Ordre reconnaît également que, selon certains rapports⁴, la pandémie a exacerbé les risques et le potentiel de méfaits chez les patients souffrant de troubles liés à l’usage d’opioïdes. Par exemple, il semble que les produits vendus dans la rue soient devenus de plus en plus toxiques, entraînant une augmentation importante des surdoses et des décès liés aux opioïdes, et que les obstacles à l’accès aux soins se soient aggravés en raison des pressions importantes sur le système de santé. Par conséquent, il existe un intérêt croissant pour l’exploration de moyens émergents ou alternatifs de traitement et de soutien de cette population, dans le but de minimiser les surdoses et les décès liés aux opioïdes.

Comme pour toute prescription d’opioïdes, il est essentiel que des stratégies basées sur des modèles d’approvisionnement plus sécuritaires soient mises en œuvre de manière à minimiser le risque de méfaits et l’introduction de conséquences involontaires susceptibles d’avoir un impact négatif sur les patients (p. ex., mauvais usage, abus) ou sur le public en général (p. ex., détournement). La prudence est d’autant plus nécessaire en l’absence de lignes directrices de pratique clinique ou de preuves cliniques solides démontrant les risques et les avantages d’une approche particulière.

S’ils envisagent de prescrire des opioïdes en se basant sur un modèle d’approvisionnement plus sécuritaire, nous rappelons aux médecins les attentes suivantes de la politique actuelle sur la prescription de médicaments :

• exercer à l’intérieur des limites de votre compétence clinique ou de votre champ d’exercice;
• faire preuve d’un jugement clinique solide, en tenant compte des besoins personnels de chaque patient;
• tenir compte des normes de pratique, des normes de qualité et des lignes directrices de pratique clinique pertinentes, lorsqu’elles existent, et les appliquer;
• lorsque des normes de pratique, des normes de qualité et des lignes directrices de pratique clinique pertinentes n’existent pas, ou dans des domaines moins développés de la médecine, tenir compte de toutes les preuves indirectes disponibles, y compris les essais cliniques et des recherches fondées sur des preuves, pour contribuer à guider des protocoles de consensus ou des meilleures pratiques;
• passer en revue les interventions antérieures que le patient a subies;
• élaborer un plan de traitement complet qui puisse aider le patient tout en réduisant au minimum les risques et les conséquences involontaires (p. ex., le risque de détournement).

Il est également rappelé aux médecins que l’importance d’une documentation minutieuse augmente lorsque les soins s’écartent des lignes directrices recommandées ou se dirigent dans des domaines de la médecine qui sont moins développés.

Accès à l’historique des ordonnances électroniques des patients

La politique sur la prescription de médicaments exige qu’avant de rédiger une ordonnance pour un stupéfiant ou une substance réglementée, les médecins doivent prendre des mesures raisonnables pour examiner l’historique des ordonnances du patient (disposition 32, e).

À titre d’exemple, la politique suggère (sans l’exiger) que cela pourrait inclure l’examen des sources électroniques d’information concernant l’historique des ordonnances du patient (p. ex., par l’entremise des bases de données provinciales sur les ordonnances), lorsqu’elles sont disponibles.

L’accès à ces renseignements au point d’intervention continue d’évoluer et de nombreux médecins de l’Ontario sont maintenant en mesure d’accéder à des renseignements précieux sur l’historique des ordonnances de leurs patients par voie électronique grâce au Répertoire numérique des médicaments (RNM).

Le RNM permet aux fournisseurs de soins de santé autorisés d’avoir un accès électronique sécurisé aux renseignements disponibles sur les médicaments et les services pharmaceutiques d’un patient, ce qui permet aux médecins prescripteurs d’établir le meilleur historique des médicaments possible au point d’accès aux soins.

À l’heure actuelle, voici les renseignements disponibles par l’entremise du RNM :

• Les médicaments financés par les deniers publics dispensés.
• Les services de pharmacie financés par les deniers publics (p. ex., le programme MedsCheck et les vaccins contre la grippe).
• Les médicaments et les services de pharmacie qui ne sont pas financés par les deniers publics (p. ex., financés par une assurance privée).
• Tous les médicaments contrôlés dispensés, y compris les narcotiques et les substances contrôlées (lorsque l’identification approuvée utilisée était un numéro de santé de l’Ontario valide).

Le RNM est actuellement accessible au moyen des systèmes de dossiers médicaux électroniques (DME) certifiés par Ontario MD et de deux visualiseurs cliniques provinciaux :

1. L’Intégration RNM DME (OntarioMD peut fournir l’accès au moyen du système de DME de votre cabinet).
2. ClinicalConnect⁵ dans le sud-ouest de l’Ontario, et
3. Le visualiseur clinique de ConnexionOntario⁶ dans la région du Grand Toronto et le nord et l’est de l’Ontario.

Pour obtenir davantage de renseignements sur le RNM, y compris des renseignements sur la façon de s’inscrire pour accéder à ces systèmes, veuillez consulter le site Web de cyberSanté Ontario.

L’Ordre continuera à surveiller le paysage des nouvelles sources électroniques d’information concernant les historiques des ordonnances des patients et mettra à jour ce document de conseils pour soutenir une prescription sûre et efficace.

Considération des coûts des médicaments sur ordonnance

Les recherches disponibles montrent que le fait de ne pas prendre en compte le coût des médicaments sur ordonnance au moment des soins peut avoir diverses conséquences négatives involontaires, dont les suivantes :

• de nombreuses ordonnances ne sont pas exécutées parce que le patient n’a pas les moyens de les payer;
• de nombreux patients ne prennent pas leurs médicaments tels qu’ils ont été prescrits en raison de leur coût;
• les coûts élevés des médicaments sur ordonnance sont associés à une augmentation des consultations en clinique, des visites à la salle d’urgence et des hospitalisations.

C’est la raison pour laquelle les médecins peuvent examiner de manière proactive :

• le coût des médicaments qu’ils prescrivent,
• s’il existe une solution de rechange équivalente sur le plan thérapeutique et disponible à un prix inférieur.

Cette analyse sera particulièrement importante lorsqu’un médecin a des raisons de croire que son patient peut avoir du mal à payer le médicament qui lui est prescrit ou est incapable de le faire.

L’Ordre est conscient qu’à l’heure actuelle, les médecins ne disposent pas d’un accès pratique ou à jour aux renseignements concernant le coût des médicaments sur ordonnance. Au fur et à mesure que des ressources deviendront disponibles pour aider les médecins à tenir compte du coût des médicaments sur ordonnance, l’Ordre cherchera à les rendre accessibles.

Ententes de participation au traitement relatives à la prescription (p. ex., « contrats de prescription de stupéfiants »)

Les ententes de participation au traitement relatives à la prescription (parfois appelés contrats de prescription de stupéfiants) sont des ententes écrites officielles et explicites entre les médecins et les patients qui délimitent les attentes mutuelles pour le maintien de la prescription.

Les ententes de participation au traitement sont généralement utilisées pour aider à favoriser le respect d’un ensemble de conditions convenues pour le maintien de la prescription de médicaments présentant un potentiel d’abus, de mauvais usage et de détournement, tels que les opioïdes sur ordonnance.

Étant donné que les avantages proposés des ententes de participation au traitement sont limités par des données probantes de faible qualité, elles ne sont actuellement ni requises ni approuvées par l’OMCO et ne sont pas non plus recommandées par les Recommandations canadiennes 2017 sur l’utilisation des opioïdes pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse; toutefois, les médecins peuvent y avoir recours en fonction de leur propre jugement professionnel.

Lorsque les médecins choisissent d’utiliser des ententes de participation au traitement pour soutenir une prescription sûre et efficace, les meilleures pratiques suggèrent de les utiliser comme un outil éducatif plutôt que punitif. De cette façon, les ententes de participation au traitement peuvent contribuer à assurer que les patients comprennent les circonstances dans lesquelles ils recevront ou non une ordonnance, tout en évitant de créer un déséquilibre de pouvoir qui pourrait nuire à la relation médecin-patient.

Déclaration d’effets indésirables d’un médicament ou d’incidents liés aux médicaments⁷

Les médecins peuvent contribuer à l’évaluation continue de la sécurité des médicaments sur ordonnance en signalant les effets indésirables des médicaments⁸, les effets indésirables d’un médicament soupçonnés et les incidents liés aux médicaments⁹ aux organismes pertinents, particulièrement s’ils sont :

• inattendus, quelle que soit leur gravité;
• graves,¹⁰ qu’ils soient inattendus ou pas;
• associés à des produits de santé récemment commercialisés (sur le marché depuis moins de cinq ans).

Les médecins peuvent signaler les effets indésirables des médicaments au Programme Canada Vigilance de Santé Canada à https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/medicaments-produits-sante/medeffet-canada/programme-canada-vigilance.html, et les incidents liés aux médicaments à l’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada à https://www.ismp-canada.org/err_report.htm.

Les médecins peuvent également encourager leurs patients à signaler tout incident lié aux médicaments à http://www.medicamentssecuritaires.ca/.

Élimination de médicaments sur ordonnance

Étant donné que la plupart des pharmacies communautaires ont mis en place des procédures pour éliminer en toute sécurité les médicaments retournés par les patients (également appelés déchets post-consommation), la meilleure pratique consiste généralement pour les médecins à orienter les patients vers leur pharmacie locale pour y retourner les médicaments non utilisés.

Dans les cas où un médecin prend directement possession des médicaments du patient ou est en possession de tout autre type de médicaments (p. ex., des échantillons de médicaments inutilisés ou périmés), les médecins peuvent contacter une entreprise d’élimination des médicaments afin d’établir leur propre contrat pour une élimination sûre. Les médecins peuvent également envisager d’organiser l’élimination des échantillons de médicaments non utilisés, périmés ou retournés directement par l’entremise du représentant ou de la société pharmaceutique qui les a fournis.

Notes de fin

^1. Par exemple, les Lignes directrices nationales de l'Initiative canadienne de recherche en abus de substances pour la gestion clinique du trouble de consommation d'opioïdes et la Norme de qualité sur les troubles liés à l'utilisation d'opioïdes de Qualité des services de santé Ontario.

^2. Une autre formation équivalente peut être disponible. Consultez par exemple la liste des ressources de formation sur les opioïdes de la Commission de la santé mentale du Canada.

^3. La « réduction des méfaits » désigne des approches de soins fondées sur des données probantes et centrées sur le patient, qui visent à réduire les méfaits sanitaires et sociaux associés à la toxicomanie et à la consommation de substances, mais n’exigent pas nécessairement des personnes qui consomment des substances qu’elles s’en abstiennent.

^4. Voir par exemple la Lettre de la ministre de la Santé à l’appui de traitement et l’approvisionnement plus sécuritaire de la ministre Hajdu et la synthèse des données probantes disponibles qu’elle contient.

^5. ClinicalConnect est un portail Web sécurisé qui donne aux fournisseurs de soins de santé un accès en temps réel aux renseignements médicaux électroniques des patients provenant de tous les hôpitaux de soins aigus, des services de soins à domicile et de soins communautaires des réseaux locaux d’intégration des services de santé (RLISS) et des programmes régionaux de lutte contre le cancer du sud-ouest de l’Ontario, en plus de divers répertoires de données cliniques provinciaux.

^6. Le visualiseur clinique ConnexionOntario est un portail Web sécurisé qui permet d’accéder en temps réel aux dossiers médicaux numériques, y compris les médicaments délivrés, les résultats de laboratoire, les visites à l’hôpital, les services de soins à domicile et de soins communautaires des réseaux locaux d’intégration des services de santé (RLISS), les renseignements sur les soins de santé mentale et les rapports et images d’imagerie diagnostique.

^7. Outre la déclaration de tout effet indésirable d’un médicament ou de tout incident lié aux médicaments, les médecins peuvent trouver des exigences supplémentaires en matière de déclaration (le cas échéant) dans la politique de l’Ordre sur la divulgation des traumatismes.

^8. Les effets indésirables d’un médicament sont des effets non souhaités qui se produisent lorsque les médicaments sont utilisés dans des conditions normales. Les effets indésirables d’un médicament sont également appelés effets secondaires. Les effets indésirables d’un médicament ne sont pas des incidents liés aux médicaments. Contrairement à un incident lié aux médicaments, un effet indésirable d’un médicament ne concerne généralement pas une erreur et typiquement, ne peut pas être prévenu.

^9. Un incident lié aux médicaments est une erreur liée à un médicament, ou un problème qui pourrait causer une erreur liée à un médicament. « Erreur de médicaments » est un autre nom donné à un genre d’incident lié aux médicaments. Les incidents liés aux médicaments comprennent des erreurs évidentes comme la réception du mauvais médicament ou de la mauvaise dose, mais ils peuvent également inclure des problèmes comme une étiquette peu claire qui pourrait faire en sorte qu’une personne reçoit le mauvais médicament.

^10. La page Web Information sur les effets indésirables de Santé Canada décrit un effet indésirable d’un médicament comme étant une réaction nocive et non intentionnelle à une drogue qui est provoquée par toute dose de celle-ci et qui nécessite ou prolonge l’hospitalisation, entraîne une malformation congénitale ou une invalidité ou incapacité persistante ou importante, met la vie en danger ou entraîne la mort. Les effets indésirables qui ont nécessité une intervention médicale importante pour prévenir l’un des résultats mentionnés sont également considérés comme étant graves.