Approuvé par le Conseil : Septembre 2019

Ressources complémentaires : Conseils à la profession | Guide de continuité des soins pour les patients et les soignants

Politique

Tenir les patients informés des personnes qui participent à leurs soins

1. Dans les hôpitaux ou les établissements de soins de santé où les soins sont prodigués par une équipe de personnes qui changent constamment, les médecins doivent assurer la coordination avec les autres membres de l’équipe pour tenir les patients au courant de la personne qui est principalement responsable de la gestion de leurs soins (c.-à-d. leur fournisseur le plus responsable)¹.
2. Les médecins orienteurs doivent communiquer clairement aux patients le rôle qu’ils prévoient de jouer dans la gestion des soins au cours du processus d’aiguillage, y compris la manière dont les soins et le suivi des patients peuvent être gérés et par qui, et tenir les patients informés de tout changement dans leur rôle.
3. Les médecins consultants² doivent communiquer clairement aux patients la nature de leur rôle, y compris les éléments de soins dont ils sont responsables et la durée prévue des soins, et tenir les patients informés de tout changement dans leur rôle.
   1. Lorsque cela est possible, les médecins consultants doivent également communiquer clairement quand la relation médecin-patient a atteint sa conclusion naturelle ou quand il est prévu qu’elle l’atteigne³.

Gestion des transferts de patients dans les hôpitaux et les établissements de soins de santé

4. Lorsqu’ils transfèrent la responsabilité principale des patients à un autre fournisseur de soins de santé, les médecins doivent faciliter un échange d’informations complet et à jour et permettre qu’une discussion ait lieu avec le fournisseur de soins de santé qui assume la responsabilité ou que celui-ci pose des questions⁴.

Départ des patients de l’hôpital⁵ vers leur domicile

5. Avant de renvoyer un patient hospitalisé à son domicile⁶, les médecins doivent s’assurer qu’eux-mêmes ou un membre de l’équipe soignante ont une discussion avec le patient ou son mandataire spécial sur les points suivants :
   1. les risques ou les complications potentielles après le traitement ou l’hospitalisation;
   2. les signes et symptômes qui doivent être surveillés et lorsque des mesures s’imposent;
   3. avec qui prendre contact et où aller en cas de complications;
   4. les instructions pour la gestion des soins après la sortie de l’hôpital, y compris les médicaments (p. ex., fréquence, dosage, durée);
   5. les renseignements concernant les rendez-vous de suivi ou les investigations ambulatoires qui ont été ou sont planifiés ou qu’ils sont chargés d’organiser, et un calendrier pour le faire.
6. Les médecins doivent prendre des mesures raisonnables pour faciliter la participation de la famille ou des soignants du patient à la discussion sur la sortie de l’hôpital lorsque le patient ou son mandataire spécial indique qu’il souhaite les faire participer et donne son consentement au partage des renseignements personnels sur la santé.
7. Les médecins doivent utiliser leur jugement professionnel pour déterminer s’il convient d’étayer cette discussion par des documents de référence écrits et, le cas échéant, la nature précise de ces documents. Pour prendre ces décisions, les médecins doivent tenir compte de divers facteurs, notamment :
   1. l’état de santé et les besoins du patient;
   2. les risques ou les complications potentielles après le traitement ou l’hospitalisation;
   3. la nécessité de surveiller les signes ou les symptômes;
   4. si des soins de suivi sont requis;
   5. les problèmes de langue et de communication qui peuvent nuire à la compréhension;
   6. si les personnes participant à la discussion ressentent du stress ou de l’anxiété, ce qui pourrait nuire à leur capacité de se souvenir des renseignements communiqués et d’agir en conséquence;
   7. le lieu de sortie du patient.

Remplir et distribuer les résumés de départ

8. Le médecin le plus responsable doit remplir un résumé de départ pour tous les patients hospitalisés dans les 48 heures qui suivent leur sortie⁷.
9. Le médecin le plus responsable doit inclure dans le résumé de départ les renseignements pour que le ou les fournisseurs de soins de santé responsables des soins après la sortie comprennent l’hospitalisation, les soins fournis et les besoins du patient en matière de soins de santé après la sortie. Bien que les médecins doivent faire appel à leur jugement professionnel pour déterminer les renseignements à inclure dans le résumé de départ, celui-ci comprendra généralement les éléments suivants :
   1. les renseignements d’identification pertinents du patient et du médecin;
   2. les raisons de l’hospitalisation;
   3. tout diagnostic ou diagnostic différentiel lors de la sortie;
   4. un sommaire de la manière dont les problèmes médicaux actifs ont été gérés (y compris les investigations majeures, les traitements ou les résultats);
   5. les renseignements sur les médicaments, y compris tout changement aux médicaments que le patient prend actuellement et la raison de ce changement;
   6. les besoins ou recommandations en matière de soins de suivi;
   7. les rendez-vous qui ont été ou doivent être fixés, les examens, tests ou rapports de consultation externes pertinents et en suspens.
10. Le médecin le plus responsable doit utiliser un langage compréhensible pour les fournisseurs de soins de santé qui recevront le résumé de départ.
11. Le médecin le plus responsable doit ordonner que le résumé de départ soit distribué au fournisseur de soins primaires du patient, s’il y en a un, ou à un autre fournisseur de soins de santé qui sera principalement responsable des soins de suivi après la sortie.
12. Si un retard dans l’achèvement ou la distribution du résumé de départ est prévu, le médecin le plus responsable doit fournir un bref résumé de l’hospitalisation directement au fournisseur de soins de santé responsable des soins de suivi dans les plus brefs délais.
13. Lorsque les soins de suivi sont urgents ou l’état du patient nécessite une surveillance étroite, le médecin le plus responsable doit également se demander s’il est justifié de communiquer directement avec le fournisseur de soins de santé qui assume la responsabilité des soins de suivi.

Aiguillages⁸

14. Les médecins orienteurs doivent disposer d’un mécanisme de suivi des aiguillages lorsque des soins urgents sont nécessaires, afin de vérifier s’ils sont reçus et font l’objet d’un accusé de réception.
    1. Les médecins orienteurs doivent faire participer les patients à ce processus, par exemple en les informant qu’ils peuvent contacter leur cabinet s’ils n’ont pas de nouvelles dans un délai donné.
15. Les médecins orienteurs doivent faire une demande d’aiguillage par écrit et inclure les renseignements nécessaires pour que le fournisseur de soins de santé consultant puisse comprendre les questions ou les problèmes pour lesquels on lui demande une consultation. Bien que les médecins doivent faire preuve de leur jugement professionnel pour déterminer les renseignements à inclure dans la demande d’aiguillage, elle comprend généralement les éléments suivants :
    1. les renseignements d’identification du patient, du médecin orienteur et, s’il est différent, du fournisseur de soins primaires;
    2. la raison de la consultation et les renseignements demandés ou les questions posées;
    3. l’impression du médecin orienteur quant à l’urgence de la consultation;
    4. un résumé des antécédents médicaux pertinents du patient, y compris les renseignements sur les médicaments et les résultats des tests et des actes médicaux pertinents.
16. Si l’état du patient nécessite une consultation urgente, une demande verbale peut être appropriée, bien que le médecin orienteur doive faire suivre une demande écrite.

Accusé de réception des aiguillages

17. Les médecins consultants doivent accuser réception des recommandations dans les plus brefs délais, de façon urgente si cela est nécessaire, mais au plus tard 14 jours après la date de réception⁹.
18. Lorsqu’ils accusent réception de l’aiguillage, les médecins consultants doivent indiquer au fournisseur de soins de santé orienteur s’ils sont en mesure ou non de l’accepter.
    1. Si c’est le cas, les médecins consultants doivent fournir un temps d’attente anticipé ou une date et une heure de rendez-vous au fournisseur de soins de santé orienteur. Lorsqu’ils fournissent un temps d’attente anticipé, les médecins consultants doivent assurer un suivi une fois qu’un rendez-vous a été fixé.
    2. Dans le cas contraire, les médecins consultants doivent communiquer les raisons de leur refus au fournisseur de soins de santé orienteur.

Communication des rendez-vous de consultation aux patients

19. Les médecins consultants doivent communiquer au patient le temps d’attente prévu ou la date et l’heure du rendez-vous, à moins que le médecin orienteur n’ait indiqué son intention de le faire, et doivent permettre aux patients de modifier la date et l’heure du rendez-vous directement avec eux. Lorsqu’ils fournissent un temps d’attente anticipé, les médecins consultants doivent assurer un suivi une fois qu’un rendez-vous a été fixé.

Préparation et distribution des rapports de consultation

20. Après une évaluation du patient (qui peut se dérouler sur plus d’une visite), les médecins consultants doivent préparer un rapport de consultation qui comprend les renseignements nécessaires pour que le ou les fournisseurs de soins de santé qui participent aux soins prodigués au patient puissent comprendre l’état de santé et les besoins du patient. Bien que les médecins doivent faire preuve de jugement professionnel pour déterminer les renseignements à inclure, ceux-ci comprendront généralement :
    1. les renseignements d’identification pertinents sur le patient, le médecin consultant et le fournisseur de soins de santé orienteur;
    2. les dates des consultations;
    3. l’objet de l’aiguillage;
    4. un résumé des renseignements pertinents pris en compte, y compris un examen des systèmes, des examens physiques et des résultats, ainsi que le but et les résultats des tests ou des investigations;
    5. un résumé des conclusions tirées, y compris les diagnostics ou diagnostics différentiels, le cas échéant;
    6. les traitements amorcés ou recommandés, avec leur justification, y compris les médicaments ou les modifications des médicaments en cours;
    7. les investigation et aiguillages en suspens, ainsi que leur justification;
    8. les conseils importants fournis au patient;
    9. les recommandations concernant le suivi et la nécessité d’une prise en charge continue par les médecins consultants.
21. Lorsque les médecins consultants participent à la prestation de soins continus, ils doivent préparer des rapports de consultation de suivi lorsqu’il y a de nouveaux résultats ou que des changements sont apportés au plan de gestion des soins du patient. Bien que les médecins doivent faire preuve de jugement professionnel pour déterminer les renseignements à inclure, ceux-ci comprendront généralement :
    1. le problème initial et toute réaction au traitement;
    2. les examens physiques ultérieurs et leurs conclusions;
    3. le but et les résultats des tests ou des investigations supplémentaires;
    4. les conclusions, les recommandations et les plans de suivi.
22. Les médecins consultants doivent distribuer les rapports de consultation au fournisseur de soins de santé orienteur et, s’il est différent, au fournisseur de soins primaires du patient.
23. Les médecins consultants doivent distribuer le rapport de consultation et tout rapport de suivi ultérieur dans les plus brefs délais, de façon urgente si cela est nécessaire, mais au plus tard 30 jours après une évaluation, une nouvelle conclusion ou un changement au plan de gestion des soins prodigués au patient. « Dans les plus brefs délais » dépendra de la nature de l’état du patient et de tout risque pour le patient s’il y a un retard dans la communication du rapport.
    1. En cas d’urgence, un rapport verbal peut être approprié, bien que le médecin consultant doive faire suivre un rapport de consultation écrit.

Tenue de dossiers pour les demandes d’aiguillages et les rapports de consultation

24. Le médecin orienteur et le médecin consultant doivent tous deux conserver une copie de la demande d’aiguillage et de tout rapport de consultation dans le dossier médical de leurs patients respectifs. Lorsque le médecin orienteur et le médecin consultant ont accès à un dossier médical commun, les demandes d’aiguillage et le rapport de consultation peuvent être contenus dans ce dossier médical commun.

Utilisation de la technologie pour préparer et distribuer les demandes d’aiguillage et les rapports de consultation

25. Les médecins qui utilisent la technologie pour aider à la préparation et à la distribution des demandes d’aiguillage ou des rapports de consultation doivent s’assurer qu’ils sont exacts et assurer un suivi avec le fournisseur de soins de santé destinataire si des erreurs sont identifiées après l’envoi du rapport d’aiguillage ou de consultation.

Notes de fin

^1. Reconnaissant que les champs d’exercice des autres fournisseurs de soins de santé évoluent et que d’autres fournisseurs de soins de santé peuvent avoir la responsabilité globale de la gestion des soins aux patients, cette section de la politique a adopté le terme « fournisseur le plus responsable » par opposition à « médecin le plus responsable » (voir le document de l’Association canadienne de protection médicale intitulé « Le médecin le plus responsable : un lien critique dans la coordination des soins » pour obtenir de plus amples renseignements).

^2. La présente politique utilise le terme « médecin consultant » afin d’englober tout médecin, y compris les médecins de première ligne, qui accepte les recommandations.

^3. Voir également la politique de l’Ordre Comment mettre fin à la relation médecin-patient.

^4. Les renseignements peuvent être échangés par différentes méthodes, notamment en personne, par communication électronique ou par des méthodes de communication statiques telles qu’un tableau d’information sur les patients dans un service hospitalier. De même, toute discussion nécessaire peut se faire en personne, par téléphone, par texto ou par d’autres méthodes de communication électronique, à condition que cela soit conforme aux obligations des médecins en vertu de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, L.O. 2004, chap. 3, annexe A. (ci-après, la LPRPS).

^5. Il s’agit des personnes qui ont été admises en tant que patients hospitalisés dans tout type d’hôpital, y compris les établissements de soins continus complexes et les hôpitaux de réadaptation.

^6. Le domicile est défini au sens large comme le lieu de résidence habituel d’une personne et peut inclure, par exemple, des établissements tels qu’une maison de retraite ou un foyer de soins de longue durée.

^7. Nous rappelons aux médecins qu’ils doivent remplir le résumé de départ dans les 48 heures qui suivent la sortie afin de facturer au Régime d’assurance-santé de l’Ontario une visite à un patient le jour de sa sortie.

^8. Les attentes énoncées dans la présente politique s’appliquent de manière générale à tous les aiguillages, à l’exception des aiguillages effectifs effectués lorsque les médecins choisissent de limiter les services qu’ils fournissent pour des raisons de conscience ou de religion. Les attentes précises en matière d’aiguillages effectifs sont énoncées dans les politiques de l’Ordre en matière d’obligations professionnelles et droits de la personne et d’aide médicale à mourir.

^9. La date de réception serait le premier jour de pratique pour les médecins qui reviennent de vacances ou d’autres absences temporaires de la pratique (comme défini dans la politique Disponibilité et couverture).