Préambule

En vertu de la loi ontarienne, certains actes, appelés « actes autorisés », ne peuvent être effectués que par des membres autorisés d’une profession de la santé réglementée. Sur les 14 actes autorisés, les médecins sont autorisés à en exécuter 13 et, dans certaines circonstances appropriées, ils peuvent déléguer ces actes à d’autres personnes¹. Le terme « délégation » peut avoir différentes définitions, mais aux fins de la politique, c’est un mécanisme qui permet à un membre d’une profession de la santé réglementée (comme un médecin) qui a l’autorisation d’accomplir un acte autorisé d’accorder temporairement cette autorisation à une autre personne (membre ou non d’une profession de la santé réglementée) qui n’est pas légalement autorisée à accomplir l’acte de façon indépendante. La délégation d’actes autorisés dans des circonstances appropriées peut permettre de fournir des soins de santé plus rapidement, de promouvoir une utilisation optimale des ressources et du personnel de santé et d’améliorer l’accès aux soins en cas de besoin.

La politique sur la délégation des actes autorisés définit les attentes des médecins quant au moment et à la manière dont ils peuvent déléguer des actes autorisés, par le biais d’ordres directs ou de directives médicales. Le présent document de Conseils qui accompagne la politique a pour but d’aider les médecins à interpréter leurs obligations telles qu’elles sont définies dans la politique sur la délégation des actes autorisés et de fournir des conseils sur la manière de répondre efficacement à ces attentes.

Principes fondamentaux de la délégation

Que dois-je faire si je ne suis pas sûr qu’une procédure, un traitement ou une intervention nécessite l’exécution d’un acte autorisé?

Les actes autorisés sont définis dans la ²Loi de 1991 sur les professions de santé réglementées (LPSR), et ils sont présentés dans l’annexe de la politique. Les médecins qui se demandent si une procédure, un traitement ou une intervention nécessite l’exécution d’un acte autorisé peuvent obtenir un avis juridique.

Quels sont les exemples d’actes qui ne nécessiteraient aucune délégation? Dans quelles circonstances la politique ne s’applique-t-elle pas?

Il y a « délégation » uniquement lorsqu’un médecin demande à une personne d’accomplir un acte autorisé que cette personne n’a pas le pouvoir légal d’accomplir. Cependant, le terme « délégation » est souvent utilisé au sens large pour désigner des actes qui ne nécessiteraient pas de délégation telle qu’elle est définie dans la politique. Par exemple, les éléments suivants ne nécessiteraient pas de délégation telle qu’elle est définie dans la politique :

1. Attribuer au personnel ou à d’autres professionnels de la santé des tâches qui ne nécessitent pas d’accomplir des actes autorisés (p. ex., prendre l’anamnèse, administrer un test qui ne comprend pas un acte autorisé, prendre les signes vitaux ou obtenir un consentement).
2. Exécuter un acte autorisé dans l’une des circonstances admissibles énumérées dans la LPSR³ (p. ex., lors de la fourniture de premiers soins ou d’une assistance temporaire en cas d’urgence ou lors de la satisfaction des exigences pour devenir membre d’une profession de la santé, p. ex., les étudiants en médecine).
3. Ordonner l’exécution d’un acte autorisé qui relève du champ d’exercice d’un autre membre d’une profession de la santé réglementée (p. ex., l’ordre donné à une infirmière d’effectuer « l’administration de substances par voie d’injection » ne constitue pas une délégation, car les infirmières sont légalement autorisées à exécuter cet acte lorsqu’un médecin le leur ordonne)⁴.

Dans quelles circonstances l’exception d’urgence prévue par la LPSR peut-elle être invoquée pour accomplir des actes autorisés, et quand une délégation est-elle nécessaire?

L’exception d’urgence prévue par la LPSR permet aux personnes d’accomplir des actes autorisés lorsqu’elles fournissent des premiers secours ou une assistance temporaire en cas d’urgence. L’exception permet aux personnes qui se trouvent face à une situation nécessitant une action et une assistance immédiates d’exécuter des actes autorisés au besoin. Par exemple, un passant qui voit une personne en situation d’anaphylaxie et qui a besoin de se faire administrer un auto-injecteur d’épinéphrine (p. ex., EpiPen^MC). Le passant serait autorisé, en vertu de l’exception, à accomplir l’acte autorisé consistant à administrer l’injection, un acte qui, autrement, nécessiterait une autorisation légale.

L’exception ne permet pas aux personnes qui ne sont pas autrement autorisées à accomplir des actes autorisés de le faire dans des circonstances où l’urgence est prévue. Par exemple, les circonstances exigeant la présence sur place d’un personnel d’urgence ou de premiers secours formé en cas de blessure. Dans les cas où les premiers intervenants, y compris les premiers intervenants non professionnels (p. ex., les sauveteurs, les patrouilleurs de ski, les premiers intervenants en milieu sauvage, les fournisseurs de premiers soins professionnels, etc.) sont engagés pour fournir des services d’urgence qui pourraient nécessiter l’exécution d’actes autorisés, les attentes de la politique s’appliquent effectivement.

La délégation est le mécanisme d’autorisation qui permet aux secouristes non professionnels d’accomplir des actes autorisés lorsqu’ils prodiguent des premiers secours en cas d’urgence. La politique permet ces cas de délégation en l’absence d’une relation médecin-patient, mais elle exige quand même que les autres attentes soient satisfaites, notamment que l’on s’assure de la compétence du délégataire et que la supervision et les soutiens appropriés soient en place pour garantir une délégation sûre et efficace (p. ex., la supervision par un directeur médical). Une documentation appropriée est également requise, même si l’on reconnaît que la nature des soins fournis dans ces cas ne donnerait pas lieu à un dossier médical ordinaire.

L’exécution de tâches telles que l’anamnèse peut être aussi importante pour les soins fournis que l’exécution d’actes autorisés. Pourquoi la politique ne s’applique-t-elle pas aux affectations de tâches qui ne sont pas des actes autorisés?

La délégation est un mécanisme permettant l’exécution d’actes qui seraient autrement limités. Il est donc nécessaire d’établir un cadre pour la délégation afin de clarifier la manière dont elle peut être effectuée de manière appropriée. Malgré l’accent mis par la politique sur la délégation d’actes autorisés, les médecins restent responsables de tous les soins prodigués en leur nom et doivent s’assurer que les fournisseurs de soins sont en mesure de fournir tous les éléments des soins désignés de manière sûre, efficace et éthique. Les principes généraux énoncés dans la politique pour s’assurer que la délégation est faite de manière appropriée peuvent également guider le jugement des médecins lorsqu’ils déterminent la pertinence de confier des tâches à d’autres personnes. Comme pour toutes les décisions liées à la prestation de soins, l’intérêt du patient peut servir de principe directeur.

Examen et évaluation des délégués

La politique exige que les médecins s’abstiennent de déléguer un acte autorisé à un membre d’une profession de la santé réglementée dont le certificat d’inscription est révoqué ou suspendu au moment de la délégation. Quelles mesures dois-je prendre pour veiller au respect de cette attente?

Les mesures que les médecins doivent prendre pour se conformer à cette attente sont particulières à chaque cas et dépendent généralement du cadre d’exercice du médecin et de son rôle dans l’embauche. Pour les médecins qui travaillent dans un établissement tel qu’un hôpital, et à moins de motifs raisonnables de croire le contraire, il est généralement acceptable de supposer que l’établissement qui embauche a fait preuve de diligence raisonnable à cet égard. Tous les autres médecins peuvent confirmer le statut du certificat d’inscription d’un délégataire en consultant le registre de l’organisme de réglementation de la profession de la santé ou en communiquant directement avec l’organisme de réglementation pour obtenir la confirmation que le certificat d’exercice du délégataire est en règle. Si un médecin apprenait qu’une personne à laquelle il a délégué ses pouvoirs a été suspendue ou que son certificat d’inscription a été révoqué, il devrait cesser immédiatement de déléguer ses pouvoirs à cette personne.

Puis-je déléguer un acte autorisé à une personne qui n’est pas membre d’une profession de la santé réglementée?

Oui. La politique permet de déléguer à des personnes qui ne sont pas membres d’une profession de santé réglementée, à condition de respecter les exigences de la politique. Par exemple, les assistants médicaux et les ambulanciers paramédicaux sont des fournisseurs de soins qualifiés qui fournissent régulièrement des soins sûrs et efficaces entièrement par délégation.

Les médecins sont en fin de compte responsables des actes qu’ils délèguent et doivent être convaincus que la personne à qui ils délèguent a les connaissances, les compétences et le jugement nécessaires pour accomplir les actes.

Où puis-je trouver des informations sur la délégation à des adjoints au médecin (AM)?

L’Association médicale canadienne et l’Association canadienne des adjoints au médecin ont élaboré une boîte à outils pour les adjoints au médecin (en anglais seulement) à l’intention des médecins canadiens qui souhaitent déléguer à des adjoints au médecin. L’article de l’ACPM intitulé Working with physician assistants: Collaborating while managing risks contient également des informations utiles.

Comment les attentes en matière de politique s’appliquent-elles lorsque l’on délègue à des médecins diplômés à l’étranger (MDE) qui ont des titres de compétences ou des permis obtenus ailleurs, mais qui n’ont pas de certificat d’inscription en Ontario?

Les mêmes protocoles qui s’appliquent lorsqu’on délègue à toute autre personne s’appliquent aux MDE. En particulier, les médecins ne peuvent pas s’appuyer exclusivement sur les diplômes ou les licences obtenus à l’étranger pour vérifier si un MDE possède les connaissances, les compétences et le jugement nécessaires pour accomplir en toute sécurité un acte autorisé et doivent faire preuve de la même diligence pour évaluer et établir la compétence du MDE à accomplir les actes autorisés que pour tout autre délégataire.

Quelles sont mes responsabilités à l’égard de la vérification de la compétence si je ne participe pas à l’embauche de la personne à qui je vais déléguer (p. ex., dans un cadre institutionnel)?

Dans le cadre de l’établissement et de la vérification de la compétence d’un délégataire, la politique prévoit que les médecins doivent examiner la formation et les titres de compétences de la personne, à moins que le médecin ne participe pas au processus d’embauche et qu’il soit raisonnable de supposer que l’établissement qui l’a embauchée a vérifié que ses employés possèdent les connaissances, les compétences et le jugement requis. Il est raisonnable de se fier à la diligence du processus d’embauche de l’établissement, sauf s’il existe des motifs raisonnables de croire le contraire. Si un médecin se rend compte qu’une personne à qui il délègue ses pouvoirs n’a pas les connaissances, les compétences ou le jugement nécessaires pour accomplir les actes délégués avec compétence et en toute sécurité, il doit prendre les mesures appropriées pour informer la personne ou l’autorité à qui le délégataire doit rendre des comptes⁵.

Champ d’exercice

Que signifie de ne déléguer que les actes qui relèvent de mon champ d’exercice? Si j’ai une restriction d’exercice, suis-je autorisé à déléguer un acte autorisé?

Les médecins sont tenus par la politique de ne déléguer que les actes qu’ils peuvent exécuter personnellement avec compétence (ceux qui relèvent de leur champ d’exercice). Cela signifie que les médecins ne doivent déléguer que les actes qui s’inscrivent dans les limites de leurs connaissances, de leurs compétences et de leur jugement, ainsi que des stipulations, limitations et conditions de leur certificat d’exercice. Les médecins ne sont pas autorisés à déléguer des actes qui contreviennent à leurs restrictions d’exercice.

Délégation dans le contexte d’une relation médecin-patient

Est-il approprié de déléguer une procédure cosmétique (p. ex., la toxine botulique (Botox^MC) et les produits de remplissage) sans établir au préalable une relation médecin-patient?

En général, non. Comme l’indique la politique, la délégation doit se faire dans le cadre d’une relation médecin-patient, à moins que l’intérêt du patient n’en décide autrement. Il est généralement dans l’intérêt du patient que le médecin procède à une évaluation clinique et recueille les informations cliniques nécessaires avant de déléguer un acte autorisé afin de pouvoir déterminer si la délégation est appropriée, y compris dans le contexte de procédures cosmétiques. Comme dans tous les cas de délégation, un médecin doit expliquer pourquoi la délégation est dans l’intérêt du patient malgré l’absence d’une relation médecin-patient.

Évaluation des risques :

Quels sont les risques posés par la délégation? Comment le risque est-il pris en compte dans les décisions relatives à la délégation?

En vertu de la loi, les actes autorisés ne peuvent être réalisés que par des membres autorisés d’une profession de la santé réglementée en raison des risques potentiels qu’ils posent s’ils sont réalisés par une personne qui ne possède pas les connaissances, les compétences et le jugement nécessaires. C’est pourquoi l’exécution de tout acte autorisé a été identifiée par le législateur comme comportant un certain risque.

Les risques varient en fonction des actes précis réalisés et des circonstances dans lesquelles ils sont réalisés et doivent donc être pris en compte avant chaque cas de délégation et atténués de manière appropriée. Les médecins ne doivent déléguer que si la santé et la sécurité du patient ne seront pas mises en danger par la délégation. Les médecins qui ont besoin d’une aide supplémentaire pour déterminer la pertinence de la délégation dans une circonstance en particulier peuvent contacter l’ACPM ou obtenir un avis juridique indépendant.

Supervision et soutien appropriés

Elle a pour but d’amplifier l’action des médecins, et non de les remplacer. Qu’est-ce que cela signifie et comment puis-je appliquer ce principe lorsque je délègue un acte?

La délégation vise à donner aux médecins la possibilité d’étendre leur capacité à servir les patients en autorisant temporairement une personne à agir en leur nom. Il s’agit d’un outil permettant d’amplifier les services du médecin, le cas échéant, et non de les remplacer complètement. Conformément à la politique, les médecins doivent superviser et soutenir les délégataires de manière appropriée et ne pas leur permettre de travailler de manière autonome sans l’intervention d’un médecin ou d’agir au-delà de leurs connaissances, de leurs compétences et de leur jugement. Pour une délégation sûre et efficace, il est essentiel de veiller à ce que des paramètres appropriés soient définis autour de ce qu’un délégataire est autorisé à faire, en fonction de son éducation, de sa formation et de son expérience.

Je suis tenu de superviser de manière appropriée les personnes à qui je délègue des actes. Suis-je obligé d’être sur place lorsque je supervise ces personnes?

En règle générale, quand ils remplissent les exigences de la politique, les médecins sont souvent déjà sur place pour superviser les délégataires. Ils le font, par exemple, lors de l’établissement d’une relation médecin-patient, de la réalisation d’une évaluation clinique appropriée, de la réévaluation d’un patient à la suite d’un changement d’état clinique ou d’options de traitement, ou lorsqu’un patient a demandé à voir le médecin.

Nonobstant ce qui précède, l’obligation de se rendre sur place est particulière à chaque cas et dépend des circonstances de la délégation. La supervision doit être proportionnelle aux risques associés à la délégation et les médecins doivent être disponibles pour apporter tout le soutien nécessaire au délégataire. Dans certains cas, vous devrez être présent sur place, ou être disponible pour venir sur place si nécessaire, et dans d’autres cas, vous pourrez fournir une assistance à distance, à condition que les soutiens appropriés soient en place dans le cadre où la délégation a lieu. Les médecins doivent examiner attentivement s’il est sûr et approprié de déléguer un acte alors qu’ils ne sont pas sur les lieux et ne le faire que lorsque des protocoles solides sont en place pour garantir la sécurité des patients.

Il n’est pas approprié pour les médecins de laisser leur délégataire gérer leur cabinet ou leur clientèle sans supervision. Une supervision sur place permettra de s’assurer que les attentes de la politique sont respectées.

Quels sont les exemples de circonstances dans lesquelles il pourrait être approprié d’être ailleurs pour superviser un délégué?

Il peut être approprié pour les médecins de superviser les délégataires hors site lorsque la délégation ne présente qu’un faible risque et que les circonstances rendent impossible ou peu pratique la présence sur place. Par exemple, lorsque la délégation a pour but de faciliter l’accès aux soins là où il y a un besoin, il peut être impossible pour les médecins superviseurs d’être physiquement présents à l’endroit où un délégataire fournit des soins. De plus, la paramédecine est structurée de manière à permettre aux médecins de l’hôpital de base de fournir une assistance à distance lorsque cela est nécessaire et ne nécessite pas de supervision sur place. Enfin, les médecins qui délèguent des actes dans le contexte des foyers de soins de longue durée ne sont pas toujours sur place.

En définitive, la question de savoir s’il est approprié d’être ailleurs que dans les lieux à un moment donné est particulière à chaque cas, et les médecins doivent être disponibles pour fournir une assistance aux délégués au besoin.

Assurance de la qualité

Quelles sont certaines pratiques exemplaires pour suivre et évaluer le processus de délégation?

L’efficacité du processus de délégation peut être contrôlée grâce au suivi ou à la surveillance des cas où les directives médicales sont mises en œuvre de manière inappropriée ou entraînent des résultats non prévus.

Délégation de la prescription de médicaments

Puis-je déléguer l’acte autorisé de la prescription de médicaments?

Oui, dans certains cas. Comme pour la délégation de tous les actes autorisés, les médecins doivent se demander s’il est dans l’intérêt du patient de déléguer la prescription, compte tenu des circonstances. Les facteurs à prendre en considération sont le profil de risque du médicament, l’état précis du patient, la prescription antérieure du médicament (répétitions ou renouvellements), la nécessité d’adapter la prescription, etc.

Les directives médicales peuvent-elles servir à mettre en œuvre les ordres concernant des prescriptions de médicaments?

Oui. Les directives médicales peuvent être utilisées pour mettre en œuvre les ordres concernant des prescriptions de médicaments. Toute ordonnance exécutée conformément à une directive médicale doit désigner clairement la directive médicale (nom et numéro), la personne responsable de la mise en œuvre de la directive (nom et signature) et le nom du médecin prescripteur, ainsi que les coordonnées permettant de clarifier toute question. Si une demande est reçue, une copie de la directive médicale peut être transmise afin de démontrer davantage l’intégrité de l’ordonnance.

Documentation

Comment faire en sorte de bien documenter la délégation?

Les dossiers médicaux peuvent indiquer si la délégation est effectuée de manière appropriée et conformément à la politique. Par conséquent, conformément aux principes et aux attentes de la politique de documentation des dossiers médicaux de l’Ordre, il est important que les dossiers médicaux des patients qui ont reçu des soins par délégation reflètent de façon précise et complète les soins qui ont été fournis (p. ex., la preuve d’une anamnèse appropriée, toute évaluation pertinente qui a été faite, le consentement éclairé conformément à la politique, etc.) En outre, lorsque des directives médicales sont appliquées, les médecins peuvent souhaiter consigner le nom et le numéro de la directive dans le dossier médical.

Responsabilité et facturation

La délégation pose-t-elle des problèmes en matière de responsabilité?

Les médecins sont redevables et responsables des actes qu’ils délèguent. En particulier, ils sont responsables du choix de déléguer et de s’assurer que la délégation se déroule de manière sûre, efficace et conforme aux attentes de la politique.

Les médecins qui ont des questions sur la responsabilité ou la protection de la responsabilité peuvent consulter l’ACPM. 

Si je réponds aux attentes de l’OMCO en ce qui concerne la délégation d’actes autorisés, cela signifie-t-il que j’ai satisfait aux exigences de l’Assurance-santé de l’Ontario en matière de facturation des services délégués?

Non. La satisfaction des attentes de l’Ordre en ce qui concerne la délégation d’actes autorisés ne signifie pas que le médecin a satisfait aux exigences de facturation de l’Assurance-santé de l’Ontario relativement aux services délégués. Les médecins qui facturent l’Assurance-santé de l’Ontario et qui envisagent de déléguer l’exécution d’actes autorisés à d’autres personnes doivent examiner attentivement les dispositions du barème des prestations du régime. L’Ontario Medical Association (OMA) et la Direction des services aux fournisseurs de l’Assurance-santé de l’Ontario peuvent répondre aux questions et donner des conseils à ce sujet. Un bulletin conjoint élaboré par le ministère de la Santé et l’OMA fournit des renseignements supplémentaires sur les exigences de paiement des services délégués (en anglais seulement).

Notes de fin

^1. Les médecins ne sont pas autorisés à déléguer l’acte autorisé de psychothérapie.

^2. Les actes autorisés sont définis au paragraphe 27 (2) de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées, L.O. 1991, chap. 18 (LPSR).

^3. La LPSR prévoit un certain nombre d’exceptions qui permettent aux personnes qui ne sont pas membres d’une profession de santé réglementée d’accomplir certains actes autorisés, dans certaines circonstances. Une liste complète des exceptions se trouve aux paragraphes 29 (1) et (2) de la LPSR.

^4. Afin de déterminer si un acte nécessite une délégation, les médecins doivent connaître le champ d’exercice de la personne qui exécutera l’acte et savoir s’il inclut l’acte autorisé en question. Les professions de santé réglementées ont leurs propres statuts professionnels (p. ex., la Loi de 1991 sur les soins infirmiers), qui définissent leur champ d’exercice et les actes autorisés qu’elles sont habilitées à accomplir. Les médecins qui ont des questions peuvent consulter l’ACPM ou faire appel à un conseiller juridique indépendant.

^5. Pour obtenir de plus amples renseignements, voir la politique de l’Ordre sur les déclarations facultatives et obligatoires.